術者が変わると、象牙質の接着強さは変わる？——牛の歯の象牙質に、臨床経験2〜7年の歯科医師5人が6種のボンディングシステムで接着した実験室研究（各条件10本）で、6種中4種（原著の結果から筆者が数えた）で術者の間に有意差があり、著者らは経験年数の長さとの相関は認められなかったと結論した（岡田 2005）

①同じ材料・同じ手順書なら、誰が塗っても接着は同じ？

ボンディングシステムの説明書どおりに塗っているのに、なぜか自分のレジンだけ外れやすい気がする。逆に「ベテランが塗れば接着は強い」と、何となく思っていないでしょうか。では、同じ材料・同じ手順書で、術者だけを変えたら、象牙質の接着強さはどれくらい変わるのか。

これを牛の歯の象牙質で確かめたのが、奥羽大学の岡田らが2005年に奥羽大学歯学誌に出した実験室研究です。

②なぜこの研究が必要だったか

ボンディングシステムは、エッチング・プライミング・ボンディングの手順を短くした製品が増えてきました。操作が簡単になれば、水洗・防湿・乾燥・塗布の各段階でのテクニカルエラーが減る、という考え方です。著者らは、ボンディングシステムに求められる性質として、接着が長持ちすることに加えて、臨床経験などの術者の技術の差で接着強さが変わりにくいことを挙げています。

ところが、材料の各操作と術者の技術の両方に焦点を当てた報告は見当たらない、と著者らは書いています。そこで、操作の環境と被着体をそろえたうえで、操作の手順が違う6種のボンディングシステムと、臨床経験の違う5人の術者の両方で比べたのが今回の研究です。

③何をどう比べたか

・歯：冷凍保存した牛の歯を自然解凍し、樹脂に埋めて#600まで研磨した象牙質（平らな面）
・術者：臨床経験2〜7年の歯科医師5人（7年目、5年目A・B、2年目A・B）。接着・レジン充填・光照射の一連の操作を、各人がそれぞれ一人で行った。操作の手順は材料ごとに文章で示して術者に覚えさせ、ストップウォッチを用意した
・ボンディングシステム：6種。論文では製品名ではなく記号で書かれています。手順の型で分けると、リン酸エッチ＋プライマー＋ボンドの3ステップ（OA）、リン酸エッチ＋ボンドでウエットボンディング（SB）、クエン酸・塩化第二鉄で処理して4-META 系のボンド（DL）、セルフエッチングプライマー＋ボンド（LB・FB・MB）です。組み合わせたレジンは製品ごとに違います（Z100・クリアフィルAP-X・ライトフィルⅡ・パルフィークエステライト）
・条件をそろえた点：室温23±2℃・湿度50±5%、接着面はマスキングテープで直径6mm、レジンの厚さ2mm、光照射は60秒（同じ照射器・同じ色調）
・測定：重合後すぐ、全試料を37℃の水に24時間置いた。そのまま測る条件（CO）と、さらに4〜60℃の熱サイクルを3万回かけてから測る条件（TH）で、剪断接着強さを測った。各条件10本。測定は試料を作っていない1人が行った
・統計：一元配置分散分析（p<0.05）。多重比較の方法は書かれていません

④結果1：6種中4種で、術者の間に有意差

熱サイクル後（TH）の剪断接着強さの平均を、ボンディングシステムごとに、術者5人で並べました（原著の本文と図1〜6）。オレンジの棒が、本文でほかの術者より有意に低いと書かれた術者です。

術者の間に有意差があったのは、次の4種です（本文に有意差の記述がある製品を筆者が数えた）。

・SB（ウエットボンディング）：5年目Aが、24時間後・熱サイクル後とも、ほかの4人全員より有意に低い（24時間後 3.2 MPa、ほかの4人は10.7〜16.6 MPa）
・DL：5年目Bが、24時間後・熱サイクル後とも、7年目・5年目A・2年目Aより有意に低い（24時間後 1.3 MPa、その3人は4.9〜7.2 MPa）
・LB：熱サイクル後で、5年目Bがほかの4人全員より有意に低い（19.7 MPa、ほかの4人は29.9〜32.3 MPa）。24時間後については、本文にも図にも有意差の記載はありません
・FB：5年目A・Bの2人が、24時間後・熱サイクル後とも、7年目・2年目A・2年目Bより有意に低い（24時間後 1.7と2.8 MPa、その3人は6.8〜10.7 MPa）

一方、OA と MB では、術者の間に有意差を認めませんでした。ただし OA でも、24時間後の平均は10.3〜18.5 MPa と術者で開きがあり、「有意差を認めなかった」は「同じだった」の証明ではありません。数字を表にまとめます。

⑤結果2：経験年数の順には並ばなかった

有意に低い値が出たのは、どれも5年目の術者でした。2年目の2人は、DL・LB・FB で7年目と同じくらいか、それより高い平均の場面もあり、2年目の術者が有意に低い組み合わせはありませんでした。著者らは、経験年数の長さと接着強さには相関が認められなかったと結論しています。

ただし、相関係数などの統計は示されておらず、術者は経験年数ごとに1〜2人ずつの5人だけです。「経験年数は関係ない」と言い切れる研究ではなく、「この5人では、経験年数の順に並ばなかった」と読むのが正確です。

そのほか、24時間後と熱サイクル後の傾向は、どのシステムでも同じでした。また、システムごとに平均すると LB が最も高い値でしたが、システムごとにレジンが違うため、単純に材料どうしは比べられないと著者らは書いています。

⑥差はどこから来たのか（著者らの考察）

著者らは、エッチング材は着色されていて塗った範囲が分かり、時間もそろえていたこと、水洗の指示も人による解釈の差が出にくいことから、エッチングや水洗が差の原因になった可能性は小さいと考えています。そのうえで、次の操作を候補に挙げています（いずれもこの研究では測っていない推測です）。

・水洗後のエアー：SB の手順は「1秒以内の弱いエアーで余剰水分の除去」。何を「余剰水分」とみなすかが人によって違えば、象牙質の湿り具合が変わる
・プライマー後のエアー：「マイルドなエアーで十分に乾燥」の「マイルド」「十分」の受け取り方が人によって違う
・ボンド塗布後のエアーと、ボンド層の厚さ：ボンド層を薄くしなければ、という思い込みでエアーを強くかけすぎ、層が薄くなりすぎた可能性。有意に低かった5年目の2人は、ボンド層を薄くしすぎていたのかもしれない、と著者らは書いています

一方、3ステップで手順の多い OA では術者の間に有意差を認めませんでした。著者らは、手順が多くても、各操作の指示がはっきりしていて材料の組成もシンプルであれば、術者の間の差は小さくなる可能性があると考察しています。

⑦明日の臨床へ

この研究から持ち帰れるのは、次のような読み方です（筆者の読み）。

手元のボンディングシステムの説明書を読み直し、エアーの強さや時間の指示を、医院の中で同じ言葉で確認し合う。そんな小さな工夫から始めるのが無難です。