根管治療した小臼歯のMOD、詰めるだけで足りる？ 咬頭まで覆う？——抜去した上顎小臼歯104本の実験（in vitro）では、口蓋側の残った壁の厚み（P=.004）、咬頭被覆の有無（P<.001）、ファイバーポストの有無（P<.001）が、いずれも破折抵抗に有意に影響した。咬頭を覆った群の平均は壁の厚みにかかわらず776〜872N、覆わずポストも入れなかった群は261〜368N（Nの値は表1の平均を四捨五入）。口の中での破折や生存率を調べた研究ではない（Scotti 2013）

①根管治療した小臼歯のMOD、コンポジットレジンで詰めるだけで足りる？ 咬頭まで覆う？

根管治療が終わった上顎小臼歯。MODの窩洞で、頬側と口蓋側の壁は残っている。このままコンポジットレジンで詰めるか、咬頭を削って覆うか、ファイバーポストを入れるか。迷う場面です。

修復法は「残っている壁の数」で決めることが多いと思います。Scottiらは2013年、壁の数ではなく残った壁の厚みに目を向け、抜去した上顎小臼歯を使った実験（in vitro）で確かめました。

②なぜ「壁の厚み」を調べたのか

著者らは序論で、根管治療歯の破折を防ぐことが臨床でとても大切だ、と書いています。歯冠や歯根の歯質が失われると力のかかり方が変わり、破折が増えるからです。

ポストについては、歯を強くするものではない、という先行研究を引いています。そのうえで、ファイバーポストの役割は、修復物の維持を助け、咬合の力を残った歯質に分散することだ、と整理しています。

一方で、歯質をなるべく残す考え方が広まり、根管治療歯を咬頭を覆わずに直接法の接着修復で治す方法も、咬合が正常で異常な機能運動がない場合には、臨床研究と実験研究で支持されている、と著者らは述べています。ただ、弱くなった咬頭があとで割れるおそれがあり、そうした歯では、咬頭を削ってクラウンで覆う処置がふつう選ばれます。

修復法はふつう、窩洞の形と残っている壁の数で選ばれます。けれども、壁の厚みは残っているエナメル質と象牙質の量そのもので、チェアサイドで測れる単純な目安です。それなのに十分に調べられていなかった。これが、この実験の出発点です。

③実験の組み立て：壁の厚み3通り × 修復法4通り

使ったのは、矯正または歯周病の理由で抜去された、う蝕も修復もない上顎小臼歯104本です（単根・根尖が完成・透過光で亀裂がないもの）。8本は何もしない健全歯の対照とし、残りの96本に根管治療をしました。

各厚みの32本は、さらに無作為に4つの小グループ（8本ずつ）に分けられました。

咬頭被覆ありの群では、頬側と口蓋側の両方の咬頭を削り、コンポジットレジンで覆っています（原著ではオーバーレイ、オンレーとも呼ばれています）。ポストありの群では、髄床底から7mmの深さにポスト孔を形成し、ファイバーポストをデュアルキュア型のセメントで装着しました。

修復のあと、5℃と55℃の間で3000回の熱サイクルをかけ、根の周りに薄いシリコーン印象材の層（歯根膜の代わり）を置いてレジンに埋めています。そこから、歯軸に対して30度の方向で繰り返し荷重（20Nで5000回、続けて50Nで20000回）をかけ、最後に同じ30度の方向から、割れるまで力を加えました。割れたときの力（N）が破折抵抗です。

割れ方も記録されています。破折がセメント・エナメル境より上にとどまれば「再修復できる」、下まで及べば「再修復できない」という分け方です。ここでの「再修復できない」は、接着修復をするには外科的な処置が必要になる、という意味の分類で、どんな方法でも治せないと確かめたものではありません。

④結果（1）：咬頭を覆った群は、壁の厚みにかかわらず776〜872N

著者らは、破折抵抗にいちばん大きく効いたのは修復法（咬頭被覆の有無）だった、と書いています。咬頭を覆った6つの小グループの平均は、776〜872Nの範囲に収まっています。

ファイバーポストの効き方は、修復法によって違いました。咬頭を覆わない群では、ポストを入れると平均が上がっています（壁1.5mmで261→446N、2mmで314→661N、2.5mmで368→676N）。咬頭を覆った群では、ポストの有無による平均の違いは小さく、著者らは「咬頭被覆の修復にポストを加えても、破折抵抗は有意には増えなかった」と述べています。修復法とポストの交互作用が有意だった（P<.001）のは、この違いを表しています。

健全歯との比較について、著者らは「壁が2.5mm残っていた歯も含め、どの修復も対照群と同じような値にはならなかった」と書いています。

⑤結果（2）：割れ方は、ほとんどが「再修復できない」形だった

割れ方は小グループの間で有意に違いました（カイ二乗検定、χ²=18.133、P<.001）。再修復できる破折がいちばん多かったのは、壁の厚みにかかわらず、ファイバーポストを入れて咬頭を覆わなかった群（B）です。それでも、Bの半分以上は再修復できない破折でした。

咬頭を覆った群（CとD）は、割れるまでに耐えた力は大きい一方で、割れたときは75〜87.5%が再修復できない破折でした。著者らは、壁の厚みは破折抵抗には有意に影響したが、割れ方には有意な影響がみられなかった、と述べています。

⑥なぜこうなったのか（著者らの考察）

ポストについては、著者ら自身が、反対の結果も紹介しています。ポストがない上顎小臼歯でも、ポストがある歯と似た破折抵抗だったとする報告や、歯質が中くらい失われた歯ではポストがかえって破折抵抗を下げたとする報告です。使う修復材料、歯の種類、力をかける方向の違いが、結果の食い違いにつながっているかもしれない、と述べています。

著者らの結論は次のとおりです。「残った壁の厚みが2mmを超えるときは、ファイバーポストで支えた咬頭を覆わない直接コンポジットレジン修復のような、侵襲の小さい処置でも、咬合の力に対して十分な破折抵抗が得られる。2mmを下回るときは、ポストの有無にかかわらず、咬頭を覆う接着修復が第一の選択になる」。

⑦明日の臨床へ