エンド｜歯冠の壁が2つ以下しか残っていない根管治療歯を、グラスファイバーポストかチタンポストに無作為に割り付け、132か月（11年）追ったランダム化比較のパイロット試験（Naumann・Sterzenbach・Dietrich・Bitter・Frankenberger・von Stein-Lausnitz 2017・Journal of Endodontics）。どちらもセルフアドヒーシブレジンセメントで装着し、コンポジットレジンのコアと2mmのフェルールで修復した。解析は87人、失敗は合わせて19本
歯冠の壁がほとんど残っていない根管治療歯にポストを立てるとき、弾性係数が象牙質に近いグラスファイバーポストと、硬いチタンポストのどちらを選ぶか。Naumannらは2017年、残った壁が2つ以下の歯を対象に、この2種類を無作為に割り付けたパイロット試験の、132か月（11年）の結果を報告しました。解析できた87人のうち、修復物が失われたのはグラスファイバー41人中12人、チタン46人中7人。累積生存確率はグラスファイバー58.7%、チタン74.2%でした。ただし人数が少なく、著者らは本文で群の統計的な比較を示していません。「差がない」と確かめられたわけでも、「チタンが良い」と確かめられたわけでもない、という読み方になります。
①歯冠の壁が2つ以下の歯のポスト、しなやかなファイバー？ 硬いチタン？
根管治療のあと、歯冠の壁が2つ以下しか残っていない歯。ポストを立ててクラウンを入れるとき、「金属は硬いので歯根破折が心配」「弾性係数が象牙質に近いファイバーポストの方が歯にやさしい」と習った方は多いと思います。では、その差は患者さんの口の中で、10年を超えて追うと見えてくるのでしょうか。
Naumannらは2017年、この問いを確かめるためのランダム化比較のパイロット試験について、132か月（11年）の結果を報告しました。比べたのは、同じメーカーの先細りの既製ポスト2種類（グラスファイバーとチタン）です。
・無作為に割り付けたのは91人（グラスファイバー45人、チタン46人）。解析できたのは87人（41人と46人）
・修復物が失われたのは、グラスファイバー41人中12人、チタン46人中7人（合わせて19本）
・132か月の累積生存確率は、グラスファイバー58.7%、チタン74.2%
・人数が少ないため、著者らは本文で群の統計的な比較を示していない。p値も載っていない
・132か月まで追えなかった人が、87人のうち31人（35.6%）いる
・著者らの本文の結論は「8年までの観察では良好な成績で、その後は下がっていく。とくにグラスファイバーで目立つ」「統計的な推論を引き出すには人数が少なすぎる」
②なぜこの試験が必要だったか
著者らは序論で、根管治療歯の上の補綴は、生活歯の上の補綴より合併症が多く、歯を失うことにつながりうる、と整理しています。ポストとコアで修復した歯では、残った象牙質に応力が集まります。そこで長いあいだ議論されてきたのが、「ポストの材質は何がよいか」でした。
実験室の研究では、ポストの弾性係数が応力の分布に影響することが示されていて、象牙質に近い弾性係数のポストの方が有利だと考えられ、よく勧められてきました。ところが、材質の違うポストを臨床で比べた研究は少なく、結果もそろっていません。系統的レビューどうしでも結論が分かれ、もとになる研究の偏りの大きさが指摘されていました。ここまでは、著者らが引いた先行研究にもとづく整理です。
著者らがこの試験の第一の目的に挙げたのは、歯質が大きく失われた歯（残った壁が2つ以下）を対象にした試験で、参加者がどれくらい集まり、どれくらい追跡でき、失敗がどれくらい起きるかを確かめることです。つまり、本番の大きな試験を組むための下調べ（パイロット試験）でした。
③試験の組み立て：壁が2つ以下の歯を、2種類のポストに無作為に割り付けた
場所はドイツのシャリテ ベルリン医科大学の補綴科です。2003年1月から2004年4月に参加者を集め、98人が同意しました。同意を取り下げた2人と基準に合わなかった5人を除き、91人が無作為に割り付けられています。1人につき、試験に入れた歯は1本です。
・支台歯に残った歯冠の壁が2つ以下
・根管口のところで、歯根の厚みが1mmを超える
・症状がなく、根管充填がされていて、X線写真で根尖病変が見えない
・歯周炎がない、または治療ずみ（プロービング深さは最大4mm、出血なし）
・動揺度はII以下
・ポストを入れてから3か月以内に最終補綴を装着する
・根管治療は歯学部の学生が担当。ポストの装着・コアの築造・支台歯形成は、経験のある術者1人が1回の来院で行った
・ポストは先細りの既製品で、根管の中の長さは9mm。根管充填材は根尖側に4mm以上残した
・グラスファイバーポストとチタンポストのどちらも、セルフアドヒーシブレジンセメントで接着した（チタンポストはシリカコーティングをしている）
・コアはコンポジットレジンの直接築造
・2mmのフェルールを確保した。そのために13例で歯冠長延長術をしている
・最終補綴は全員、陶材焼付金属の単冠かブリッジ。12例では部分床義歯も入っている
割り付けは、コンピュータで作った乱数表をもとに4人ずつのブロックで行い、番号をふって封をした封筒で伏せています。封筒は、ポストを入れる直前に歯科助手が開けました。
再評価は装着の3・6・12か月後と、そのあとは年に1回、132か月後までです。主要な評価項目は「理由を問わない修復物の喪失」。132〜144か月の診査は、どちらのポストかを知らされていない評価者が行っています。X線写真は、必要と判断したときに撮りました。来院できない人は、電話での自己申告で修復物と歯が残っているかを確かめています。生存はカプラン・マイヤー法で推定しました。症例数の事前計算はしていません。
④結果（1）：132か月の累積生存確率は58.7%と74.2%
割り付けのあと、グラスファイバー群の4人が解析から外れ、87人（グラスファイバー41人、チタン46人）が解析されました。観察期間の平均は、全体で98か月（標準偏差43、12〜154か月）です。
・132か月の累積生存確率：グラスファイバー58.7%、チタン74.2%
・修復物の喪失：グラスファイバー12人（29.3%）、チタン7人（15.2%）
・修復物を失った人の割合の比（グラスファイバー／チタン）は約1.92（表1の人数から筆者が計算。95%信頼区間は約0.84〜4.42。途中で追えなくなった人や観察期間の長さを考えに入れない、単純な比）
・132か月の時点で修復物が口の中に残っていた人：グラスファイバー17人（41.5%）、チタン20人（43.5%）
・132か月まで追えなかった人：グラスファイバー12人（29.3%）、チタン19人（41.3%）。合わせて87人のうち31人（35.6%）
・154か月までの年あたりの失敗率：グラスファイバー4.2%、チタン2.3%
・5年の時点の生存率（考察に書かれた値）：グラスファイバー86.4%、チタン92.5%
・観察期間の平均：グラスファイバー101か月（標準偏差41）、チタン95か月（標準偏差46）
・電話での自己申告で確かめた人：グラスファイバー2人、チタン7人
数字だけを見ると、チタンの方が15.5ポイント高くなっています（筆者の計算）。ただ、著者らは本文に、この差の統計比較の結果を示していません。考察には、「人数が少なく検出力が足りないので、結論は引き出せない」「検出力の足りない試験で統計解析を示すと、『有意差なし』が『同等』と受け取られるおそれがある。同等ではない」と書かれています。筆者が計算した割合の比の信頼区間も、0.84から4.42までと広く、1をまたいでいます。「チタンの方が長持ちする」とも「2つは同じ」とも、この試験からは言えません。
はっきりしているのは、「象牙質に近いグラスファイバーポストの方が長持ちする」という向きの数字は出なかった、ということです。
⑤結果（2）：19本の失敗の中身
・グラスファイバー（12本）
歯根の水平破折：4本（上顎の側切歯2本と中切歯1本、下顎の小臼歯1本。4本とも単冠）
根尖性歯周炎：2本
治療計画の変更による補綴のやり直し：2本
コアの破折：1本
歯の破折：1本
動揺度IIIによる抜歯：1本（抄録は、部分床義歯の設計が十分でなかったことと結びつけている）
二次う蝕：1本
・チタン（7本）
根尖性歯周炎：4本
歯周歯内病変：1本
歯根の垂直破折：1本
理由が特定されていない抜歯：1本
歯の位置は、表2の歯の番号を筆者が読み替えたものです。
歯根破折は、グラスファイバーで4本（水平）、チタンで1本（垂直）でした。「硬い金属ポストの方が歯根破折を起こしやすい」という予想とは逆の並びです。ただし本数が少なく、歯根破折についても群の検定結果は示されていません。著者らは考察で、グラスファイバー群の水平破折4本を「修復できない破折」と書いています。
チタンの失敗は、7本のうち5本が根尖性歯周炎などエンドの問題でした。また、グラスファイバーの12本には、治療計画の変更によるやり直しが2本含まれています。失敗のすべてがポストのせいで起きたわけではありません。
⑥なぜこうなったのか（著者らの考察）
・ポストを使った修復の長期の生存率は、文献のあいだで大きくばらついていて、理由ははっきりしない
・失敗の理由はさまざまで、う蝕や、口の中の別の場所の失敗に伴う治療計画の変更など、ポストの材質や修復そのものとは別の要因によるものが多いようだ
・根管治療とポスト孔の形成で根管の中の歯質が失われると、歯根はたわみやすくなる
・グラスファイバーポストは弾性係数が象牙質に近いので力学的に有利だ、と長く言われてきた。ただ有限要素解析では、ポスト・セメント・象牙質の接着が時間とともに壊れるとその利点が失われる可能性があり、歯根の中に高い応力が集まることが示されている
・フェルールの高さと違って、ポストの種類と硬さは、おそらく鍵となる要因ではない。ただし、2つのポスト製品だけから全体の結論を引くことはできない
著者らは、8年までの生存率について「歯質が大きく失われた歯でも、適切に治療すれば、インプラントを考える前に満足のいく結果が得られることを示している」とも書いています。一方で抄録には、どちらの群も8年を過ぎてから生存が急に下がった、とあります。
⑦明日の臨床へ
・歯質が大きく失われた支台歯のポスト修復は、8年までの観察では良好な成績で、その後はしだいに下がっていく。とくにグラスファイバーポストで目立つ
・この試験の人数は、統計的な推論を引き出すには少なすぎる。ただ、データは次の大きな試験の設計に役立ち、ほかのデータと合わせればメタ解析にも使えるだろう
・「象牙質に近いしなやかなポストなら歯が長持ちする」という期待は、この試験の数字では裏づけられませんでした。ポストの材質だけで選ぶ理由は、この試験からは出てきません
・この試験の歯は、どれも2mmのフェルールを確保しています。足りない歯には歯冠長延長術をしています（13例）。フェルールが取れない歯の成績は、この試験からは分かりません
・壁が2つ以下の歯は、8年を過ぎてからの経過にも目を向けたいところです。患者さんへの説明では、「何年もつか」に幅をもたせておく材料になります
・失敗の形にも目を向けたいところです。グラスファイバーでも歯根破折は4本起きています。「ファイバーなら破折しない」とは言えません
・比べたのは、既製のグラスファイバーポストと既製のチタンポストです。鋳造のメタルコアは調べていません
・手間の面では、どちらも同じセメント・同じコア材で、1回の来院で築造まで終えています
（1）パイロット試験です。症例数の事前計算はなく、著者ら自身が「統計的な推論を引き出すには人数が少なすぎる」と書いています。著者らの試算では、生存率60%と70%の差を確かめるには1094人（各群547人）が必要です（有意水準0.05、検出力90%、脱落35%と仮定）。
（2）抄録と本文で、書き方が食い違っています。抄録の方法には「log-rank検定を計算した」とあり、本文の統計解析の項にも、生存の違いはlog-rank検定で評価したと書かれています。抄録の結論は「歯の生存はポストの硬さに影響されない」です。ところが本文の考察は「統計的な比較は示さない」「結論は引き出せない」で、p値はどこにも載っていません。方法には検定で評価したと書かれていますが、群の比較の結果は報告されていません。結論の書き方は、本文の方を採りました。
（3）グラスファイバーの累積生存確率は、抄録・結果・表1では58.7%ですが、考察の中では59.8%と書かれています。この記事は表1の58.7%を使いました。
（4）132か月まで追えなかった人が87人のうち31人（35.6%）います。チタン群（19人）の方がグラスファイバー群（12人）より多く、この偏りが結果に影響しているかもしれません。
（5）9人（グラスファイバー2人、チタン7人）は、電話での自己申告で修復物が残っているかを確かめています。X線写真も、必要と判断したときだけ撮られました。
（6）割り付けのあとに、グラスファイバー群の4人が解析から外れています（修正した intention-to-treat 解析）。外れた理由の内訳は、表1と図1で書き方が少し違います。
（7）「失敗」には、治療計画の変更によるやり直し（グラスファイバー2本）や、理由の特定されていない抜歯（チタン1本）のように、ポストとの関係がはっきりしないものも含まれています。
（8）根管治療と最終補綴は歯学部の学生が担当しました。ポストの装着は経験のある術者1人です。ほかの環境にそのまま当てはまるとは限りません。
（9）比べたのは、同じメーカーの2製品だけです。著者らも、2つのポスト製品だけから全体の結論を引くことはできない、と書いています。
著者らは「この研究に関する利益相反はない」と書いています。資金の提供元についての記載は、入手した原著PDFの中には見当たりません。使われたポスト（Fiberpoints Root Pins）はSchuetz Dental社、レジンセメント（RelyX Unicem）は3M ESPE社の製品です。
それでも、「しなやかなポストの方が歯にやさしい」という実験室からの期待を、患者さんの口の中で11年かけて確かめにいった試験は貴重です。著者らは、このデータが、もっと大きく統計的に強い試験を設計する材料になる、と書いています。続報が楽しみな1本です。
今日のひとこと
この試験が示したのは、歯冠の壁が2つ以下の根管治療歯を、接着で装着した既製ポスト・コンポジットレジンのコア・2mmのフェルールで修復したとき、132か月の累積生存確率はグラスファイバーポスト58.7%、チタンポスト74.2%だったということです。修復物の喪失はグラスファイバー41人中12人、チタン46人中7人でした。ただしこれは症例数を事前に計算していないパイロット試験で、著者らは本文で群の統計的な比較を示さず、「統計的な推論を引き出すには人数が少なすぎる」と結論しています。87人のうち31人は132か月まで追えていません。言えるのは、「象牙質に近いしなやかなポストの方が長持ちする」という期待は、この試験の数字では裏づけられなかった、というところまでです。どちらの群も8年を過ぎてから生存が下がっており、著者らはポストの材質よりもフェルールの方が鍵だろうと考察しています。
