深いポケットは、また戻ってくる？ 7.8年後の答えは「1.5%」

①「切って浅くしても、どうせまた深くなる」

再評価でPD 6mmが数か所残っている。外科の適応だとわかっている。それでも患者さんに勧めきれない——理由を突き詰めると、たいてい「どうせ数年で戻るのでは」という自信のなさに行き着きます。

この不安には根拠がありました。長期のメインテナンス研究をいくつか開くと、5〜8年後には2〜3割の部位が4mm以上に戻っていると書いてある。ならば侵襲をかけた意味はどこにあるのか、と思ってしまう。

今日の1本は、その常識に真正面から数字をぶつけた研究です。

②今回の一手：全部位を3mm以下に「してから」通ってもらう

イタリア・ローマの歯周専門開業医（Carnevale医師ひとり）が診た連続304名のカルテを後ろ向きに解析した研究です。平均年齢52歳、女性63%、現喫煙者37%。初診時の診断は中等度歯周炎45%、重度歯周炎41%と、決して軽い集団ではありません。

治療の流れはシンプルです。まず全員に原因除去療法（TBI・スケーリング・SRP）。再評価してPD 4mm以上が残った部位はすべて外科へ回し、線維保存型の骨整形術（FibReORS：歯根膜線維の付着部を残しながら骨を整形し、根尖側移動弁で仕上げる術式）を行いました。外科を受けた歯は3,510本（全体の49%）。

そして重要なのはゴールの置き方です。この研究の「active therapy 完了（T1）」は、全顎プラークスコア20%未満、かつ BOPありのPD>3mm部位がゼロ。つまり「深いところを残したままメインテナンスに送らない」。ここを満たした人だけがSPC（サポーティブ・ペリオドンタル・ケア）に進み、平均3.4か月に1回・60分の枠で、診査・再モチベーション・全顎PMTC・全部位への慎重な縁下デブライドメントを受け続けました。

③結果①：7.8年後、深いポケットは全部位の1.5%

最終SPC時（T2）に再計測した部位は28,212部位。そのうち98.5%（27,802部位）がPD 3mm以下でした。PDが3mmを超えていたのは410部位＝1.5%だけ。

内訳も見ておきます。4〜5mmが342部位（ポケットの83.4%）、6〜7mmが42部位、8mm以上が26部位。つまり残っているものの大半は浅い再発で、6mm以上の深いポケットは全体でわずか68か所、41名（サンプルの13.8%）に集中していました。

著者ら自身がこの約10倍の開きを論文中で正面から議論しています。候補として挙がっているのは、ベースラインの重症度の違い、リスクプロファイルの違い、SPCの中身の違い、脱落率の違い、術者の技量、そして「active therapy 中にどれだけ抜いたか」の違い。最後の点は後述します。

④結果②：出血しているのは、深いところだけ

炎症の指標も静かでした。全顎プラークスコア13%、全顎出血スコア2%。BOP陽性部位は598部位＝全体の2.1%にとどまっています。

面白いのはその分布です。深さ別にBOP陽性率を並べると、きれいな用量反応になりました。

PD 3mm以下の部位で出血していたのは1.5%。一方、8mm以上では84.6%が出血していました。多変量解析でも、BOP陽性ポケット数と関連したのは性別（男性）・全顎出血スコア・全顎プラークスコア・分岐部病変・ポケット総数でした。

⑤結果③：メインテナンス中の抜歯は、7.8年で0.22本／人

歯周治療の本当のゴールは歯が残ることです。SPC期間中に抜けた歯は67本（全体の0.9%／1人あたり0.22±0.6本）で、50名（16%）に限られていました。8割超の患者さんは1本も失っていません。

抜歯理由の1位は歯周病ではなく歯根破折（48%）、2位が歯周病の進行（30%）。歯数はT0の7,696本からT1で7,120本、T2で7,053本へと推移しました。

ただし正直に読むべき数字もあります。active therapy 中（外科までの段階）には576本＝7.5%が抜歯されており、1人あたり1.9本。他の長期研究（Tonetti 2000で4.8%、König 2002で4.9%）より高く、累積では8.3%になります。著者らも「重症例の割合が高い」「浅く仕上げるために予後不良歯を先に整理した可能性」を認めており、メインテナンス期の成績の良さは、この”入口での取捨選択”に支えられている面があると考えるのが公平です。

⑥どこが再発するのか——場所は決まっている

臨床的にいちばん使えるのは、この部分かもしれません。410の再発ポケットがどこに出たかを見ると、明確な偏りがありました。

まず補綴装置の支台歯。ポケットの59.8%が支台歯に出ており、支台歯部位での発生率は2.5%（天然歯は0.9%）。6mm以上の深いポケットに限ると82%が支台歯で、天然歯に比べたオッズ比は4.8倍でした。

次に複根歯と分岐部。複根歯では3.1%（単根歯0.9%）に再発があり、分岐部病変のある大臼歯にいたっては、対象76部位のうち41部位＝53.9%にポケットが残っていました。多変量解析でも、再発ポケット数と関連したのはベースラインの重度歯周炎・喫煙・全顎出血スコア・外科をした歯の本数・分岐部病変・複根歯。一方でSPCに通った年数とポケット再発には相関がなかった——長く通うほど悪くなる、という現象は起きていません。

⑦明日の臨床へ

この研究をそのまま真似することは難しくても、持ち帰れる原則が3つあります。

1. メインテナンスに送る前の「仕上がり」を決めておく。 この研究の強さの半分は、SPC開始時点でPD>3mmの部位をゼロにしていたことにあります。「4mmが数か所あるけど、まあメインテナンスで様子を見よう」と送り出すのと、ゴールを決めて仕上げてから送るのとでは、7.8年後が変わりうる。

2. リコールは「見る場所」を決めて臨む。 支台歯マージンと分岐部。この2か所は再発率が桁違いです。全顎を均一に流すのではなく、ここに時間を配分する。

3. 3.4か月・60分・全部位デブライドメント。 「来たら掃除」ではなく、毎回 医療面接→歯周組織の再評価→再モチベーション→全部位の縁下デブライドメント、という定型を回していました。間隔だけでなく中身が成績を作っている可能性が高い。