喫煙者の進行例、粘って非外科？──決断分析は「最初から外科」と出た

同じだけ丁寧にやった。なのに、再評価で差がつく

6回から10回に分けて、時間をかけて縁下を触った。ブラッシングも入った。手技としては、喫煙者にも非喫煙者にも同じことをしている。それでも6〜12週後の再評価で、喫煙者だけポケットが残っている。腕が落ちたわけでも、手を抜いたわけでもない。返ってくる反応そのものが違うのです。

喫煙が歯周病の発症・進行のリスク因子である、という話はもう繰り返し語られてきました。この論文が立てたのはその次の問いです——「では、喫煙者に対する丁寧で骨の折れる非外科治療は、やる価値に見合うのか」。ギリシャの歯周病専門開業医が、自分の診療録を後ろ向きに洗い直した1999年の報告です。

従来の困りごと：治癒の話になると、データが揃わない

喫煙と歯周病の関連（かかりやすさ・進行の速さ）は当時すでに厚く積み上がっていました。ところが「治療への反応（healing response）」に絞ると、報告はきれいに割れていました。Ramfjordらは差がないと報告し、PreberとBergströmは4〜6mmのポケットの非外科治療では有意差なしとした一方、外科治療では喫煙者のPPD減少が有意に少ないと報告。Ahらは非外科・外科の両方で喫煙者の反応が劣ると報告し、Pucherらは「差なし」。同じテーマで結論が正反対という状態です。

だから著者は、条件を絞って見にいきました。対象は「すでに進行した歯周病」を持つ患者だけ。しかも、専門開業医が本気で時間をかけた非外科治療の結果を見る。ここが効いてきます。

今回の一手：進行例の70人を、喫煙で二つに割って見比べる

1993年10月から1995年3月に治療された306人の患者プールから、条件を満たす人を抜き出しました。条件は①14歯以上が残っている ②6mm以上のポケットを持つ歯が8歯以上あり、X線でCEJから4mm以上の骨吸収がある——つまり全員が「進行例」です。ここから喫煙者35人（平均44.1歳）・非喫煙者35人（平均48.1歳）が集まりました。喫煙者のうち25人は1日20本以上のヘビースモーカーです。

治療は口腔衛生指導と徹底した縁下インスツルメンテーションを6〜10回。各回のあとに0.12%クロルヘキシジン洗口を2〜3日。6〜12週後に再評価し、5mm未満で出血する部位は再SRP、5mm以上で出血する部位は外科の適応と判断しました。評価は「4〜5mmのポケット」と「6mm以上のポケット」の2カテゴリーで、治療前後の割合と、その減り方（proportional reduction）を数えています。

結果①：ポケットの「減り方」が、はっきり小さい

まず見たいのは「どれだけ減ったか」です。4〜5mmのポケットの減少率は、喫煙者50.8%に対し非喫煙者68.4%（P=0.0190）。6mm以上の深いポケットでは、81.4%対91.7%（P=0.0064）。どちらも喫煙者のほうが有意に小さい。

ここは読み方に注意が必要です。6mm以上のポケットは、喫煙者でも81.4%が消えています。「喫煙者には非外科治療が効かない」わけでは全くない。効きます。ただ、同じ手間をかけて返ってくる分がひと回り少ない。この「ひと回り」が、あとで効いてきます。

結果②：残ったもの、そして追加治療の必要性

減り方の差は、そのまま「残ったもの」の差になります。治療後に残った6mm以上のポケットは、喫煙者5.2%に対し非喫煙者1.6%（P=0.0021）。そして臨床的にいちばん響くのが、追加治療が必要と判断された歯の割合＝22.6%対6.5%（P=0.0005）。3倍以上の開きです。

部位別に見ると、喫煙者の失敗は臼歯部と小臼歯部に集中していました。下顎第一・第二大臼歯で48.6%、上顎第一・第二大臼歯で34.3%、下顎小臼歯で45.7%、上顎小臼歯で31.4%の喫煙者が追加治療を要しています。部位単位で見ても同じ傾向で、大臼歯の6mm以上の部位は、非喫煙者では15%しか残らなかったのに対し、喫煙者では30%が残りました（非大臼歯では3%対15%）。まとめると、喫煙者の42.8%が「自分の歯の16%以上」に追加治療を必要とした（非喫煙者は11.5%）。

なぜ「喫煙のせい」と言えるのか──著者が示した3つの傍証

ここで正直な疑問が湧きます。喫煙者はもともと状態が悪かったのでは？ そのとおりで、著者自身がそう認めています。治療前の時点で、喫煙者は4〜5mmのポケットが40.4%対30.4%（P<0.0001）、6mm以上が26.5%対20.4%（P=0.0240）と、スタート地点からすでに悪い。おまけにプラークコントロールも喫煙者のほうが不良でした（プラークコントロール中等度の20人のうち13人が喫煙者）。だから著者は「治療結果の単純比較は正当化できない」と明記したうえで、3つの間接的な傍証を立てます。

①減少率で見ても差がある。もし反応が同じなら、スタートが悪くても減る「割合」は同じはずです。ところが減少率そのものが有意に小さい（結果①）。

②喫煙者だけ、初期の重症度と残存が相関する。初期の6mm以上ポケットの割合と、残存した割合の関係を見ると、喫煙者ではr=0.628（P<0.0001）と強く相関したのに対し、非喫煙者ではr=0.257で有意ではありませんでした。非喫煙者は「初期がどれだけ悪くても、治療すればそれなりに片づく」。喫煙者は悪ければ悪いほど残る。

③多変量解析でも喫煙が生き残る。年齢・残存歯数・抜歯予定歯数・初期のポケット割合・性別・喫煙・プラークコントロールを全部投入した重回帰で、追加治療が必要な歯の割合を予測させると、有意に残ったのは初期の6mm以上ポケットの割合（P<0.0001）・プラークコントロール（P=0.0050）・喫煙（P=0.0135）の3つ（R²=0.490）。プラークコントロールの差を調整してもなお、喫煙は独立して効いていたということです。

機序としては、免疫グロブリン産生と白血球機能の障害、結合組織と骨代謝への影響、血管収縮、ニコチンによるコラゲナーゼ活性の上昇など、既知の報告が挙げられています。どれも「治す力」を削る方向に働きます。

この論文の主題：決断分析は「最初から外科」と出た

ここからがこの論文の独自性です。著者は差を示して終わらず、「では臨床家はどう決めるべきか」を数式に載せました。比べたのは2つの選択肢——（A）全員にまず徹底した非外科治療を行う（B）一部の症例では最初から外科的なデブライドメントを選ぶ。

前提として、この基準を満たす進行例の喫煙者は、6歯に1歯以上で追加治療が必要になる確率が43%（事前確率）。さらに初診時に「6mm以上の部位が全体の20%以上」なら、追加治療が必要になる確率は66%まで上がります（陽性的中率。感度80%・特異度70%）。非喫煙者の事前確率は14.28%、陽性的中率は25%——ここでも景色がまるで違います。

この確率を決断木に入れて期待効用を計算すると、喫煙者では選択的外科が73.93、全員に非外科が59.29。外科を選ぶ側が明確に上回りました。著者の書き方も踏み込んでいます——抄録にはこうあります。「5部位に1つでも6mm以上を持つ喫煙者では、まず非外科で治療するのではなく、外科治療から入るべきである（one should initiate surgical treatment, rather than first treat non-surgically）」。この論文の原題が Smoking Influences Decision Making in Periodontal Therapy＝「喫煙は歯周治療の意思決定を変える」であることを思い出してください。差の報告はここへ至るための前振りで、この決断分析こそが論文の主題です。

どのくらい頑健なのでしょうか。感度分析では、閾値を15%超まで下げても選択的外科が選ばれ、「95%の確率で正しい選択でありたい」なら事前確率12%超、「60%でよい」なら31%超で外科側に振れます。逆に言えば、選択が非外科へ戻るのは「無差別点を44.5%より下げる」か「事前確率が12%を下回る」ときだけ。この基準を満たす進行例の喫煙者の事前確率は43%ですから、そう簡単には戻りません。

ここで正確を期しておきます。著者が結論（Conclusions）で使った言葉は「この決断分析は、進行した歯周病を持つ喫煙者に徹底した非外科治療のコースを課す必要性に問いを投げかける（questions the need）」という控えめなものでした。つまり「外科から入るべき」は決断分析という計算の出力であって、「喫煙者を一律に外科へ送れ」という臨床の号令ではありません。著者自身も「臨床家の技量と、非外科治療にかけられる時間には差があるので、この結果を広い集団に外挿することはできない」と釘を刺しています。計算の答えははっきり外科を指している。ただしその計算には前提がある——この二段構えで受け取るのが、いちばん誠実な読み方です。

明日の臨床へ：数字を「予測」に変える

①「粘る非外科」の費用対効果を、患者ごとに一度計算する。この論文がいちばん重い問いを投げるのはここです。進行例の喫煙者に、6〜10回かけた徹底的な非外科を課す——その時間と労力は、返ってくる結果に見合っているか。著者の決断分析は、5部位に1つでも6mm以上がある喫煙者では「見合わない」（＝最初から外科を選ぶほうが期待効用が高い）と答えました。もちろん一律に外科へ送る話ではありません。ですが「まず非外科を尽くしてから」を無条件の前提にしない——この一手間が、この論文の実装です。

②再評価の見通しを、最初に共有しておく。進行例の喫煙者では、追加治療が必要な歯が2割前後（非喫煙者の3倍以上）出てくる。これを最初に本人と共有しておくと、再評価が「失敗の報告」ではなく「予定どおりの分岐点」になります。外科の可能性を最初から机の上に置いておけるという意味でも、①と地続きの話です。

③初診時の「6mm以上が20%以上か」を一つの目印にする。この閾値を超える喫煙者は、追加治療が必要になる確率が43%から66%へ上がる、と著者は計算しました。治療計画を立てる段階で、外科の可能性を先に机の上に置いておく材料になります。深追いした非外科を何度も繰り返してから外科の話を切り出すより、患者にとっても誠実でしょう。

④苦手な場所を先に知っておく。喫煙者の失敗は小臼歯部から大臼歯部（下顎大臼歯で48.6%）に集中していました。3〜4つの後方セクスタントが主戦場です。ここに時間を配分し、ここが残ったときの次の一手を先に用意しておく。

⑤プラークコントロールと禁煙支援は、ここでも効く。多変量解析で喫煙と並んで残ったのがプラークコントロール（P=0.0050）でした。喫煙は今すぐには変えられなくても、こちらは動かせます。喫煙者はプラークコントロールも不良になりがちという事実と併せて、手の届く因子から詰める——この論文はその根拠にもなります。