X線写真の骨欠損、どこまで信じていい？──軽度は見逃し、重度は「盛る」

「X線では骨欠損は少なめに写る」——本当にそうでしょうか

歯周治療を学ぶとき、たいてい最初にこう教わります。「X線写真は骨欠損を過小評価するから、実際はもう少し深いと思っておきなさい」と。頬舌側の骨は映らない、重なる、二次元だから——理由もセットで納得します。ですから多くの先生は、デンタルの読みに少し足して臨床像を組み立てているはずです。

では、その「少し足す」は正しい方向でしょうか。1997年、アテネ大学のPepelassiとDiamanti-Kipiotiは、歯周外科で骨を直接触って測った値を「正解」に置き、X線の読みと1面ずつ突き合わせるという、地味ですが逃げ場のない検証をやりました。しかも規模が違います。患者100人、2536歯、5072近遠心面。答え合わせの結果は、教科書の一行よりずっと不穏でした。

従来の困りごと：正解を知る方法が、外科しかない

骨欠損の量を知る方法は3つしかありません。臨床的アタッチメントレベル、ボーンサウンディング（骨圧診）、そしてX線写真です。X線は非侵襲で記録が残り、経時比較もできる——だから誰もが使います。ですが、その限界も昔から指摘されてきました。頬側・舌側の骨欠損を位置づけられない、活動性は分からない、隣接面と歯間部しか信頼できない、解剖学的構造が重なる。

そして肝心の点として、「どれくらいズレるのか」を大規模に確かめた研究がほとんどありませんでした。ズレの向きと大きさが分からなければ、補正のしようがない。この論文が狙ったのは、まさにその空白です。しかも同時に、デンタル（口内法）とパノラマのどちらが優れているか、そしてミリで直接測る方法と、SchiやFixot-Everettグリッドのような「割合で測る」間接法のどちらが良いかまで一気に決着をつけにいきました。

今回の一手：フラップを開けて、5072面すべてを実測する

対象は広汎型の中等度〜重度歯周炎で、歯周外科の適応がある18〜75歳の患者100人（女性64・男性36）。まずベースラインの臨床検査（6点法のポケット・アタッチメントレベル）を行い、続いて全顎デンタル14枚＋パノラマを撮影します。デンタルはロングコーン平行法・Rinnのフィルムホルダーで、撮影条件も現像も全部そろえた、条件としては相当きれいな撮り方です。

その後、口腔衛生指導とSRPで4週間かけて炎症を落としてから、歯周外科へ。フラップを開けて肉芽組織を除去し、骨整形や再生療法に手をつける前に、キャリブレーション済みのプローブ（PCPUNC-15）でCEJから歯槽骨頂までの距離を1歯につき6点、1mm単位で実測しました。術者は全例同一。この実測値が「絶対的な正解＝ゴールドスタンダード」です。

そのうえで欠損を3段階に分けます。小さい欠損＝1〜4mm、中等度＝5〜9mm、重度＝10mm以上。実際の内訳は、小さい欠損1966面（38.76%）、中等度2744面（54.19%）、重度359面（7.09%）でした。

結果①：全体平均は0.01mmのズレ。しかし平均は嘘をつく

まず総平均から。外科での実測は5.60mm、デンタルは5.59mm、パノラマは5.21mm。デンタルと実測の差はわずか0.01mmで、統計学的にも臨床的にも意味がありません。パノラマは0.39mm少なく見積もり、こちらは有意差ありでした。

「なんだ、デンタルはほぼ完璧じゃないか」——と思ったところで、欠損の大きさ別に分けたのが次の図です。

反転しています。小さい欠損（1〜4mm）では、実測3.65mmに対してデンタル3.27mm・パノラマ2.84mm——教科書どおりの過小評価。中等度（5〜9mm）では実測6.38mmに対しデンタル6.28mm・パノラマ6.04mmと、ほぼ実測どおり。ところが重度（10mm以上）になると、実測10.79mmに対しデンタルは約11.99mm、パノラマは12.04mm。1.2mmほど「盛って」映っているのです（差はどちらも有意）。

つまり総平均の0.01mmは、浅いところでの見逃しと、深いところでの過大評価が、たまたま打ち消し合った結果でした。平均だけ見て「デンタルは正確」と結論すると、いちばん判断が難しい場面——初期病変と重度病変——で両方とも読み違えることになります。

結果②：小さな骨欠損は、そもそも「見つからない」

ズレの大きさ以前に、もっと素朴な問題があります。そこに骨欠損があると気づけるかです。

外科で「小さい骨欠損あり」と確認された1966面のうち、デンタルで検出できたのは75面（3.81%）、パノラマは16面（0.81%）。デンタルはパノラマの4.7倍優秀ですが、4.7倍しても4%に届きません。さらに初期の骨欠損（1〜2mm）105面に絞ると、デンタル3面（2.85%）、パノラマ1面（0.95%）で、両者に差すらなくなります。

ただし名誉のために書いておくと、特異度（specificity）は高いのです。偽陽性——実際には骨欠損がないのに「ある」と読んでしまう面——は極めて少なかった。つまりX線は「写っていれば本物、写っていなくても安心できない」という道具です。初期歯周炎の診断をX線に期待してはいけない、という古い教え（Lang & Hill 1977）を、5072面の実測が裏付けた形になります。

結果③：デンタル vs パノラマ、そして「割合で測る」方法の是非

どちらの撮影法を選ぶべきか。この論文の答えははっきりしています。骨欠損の検出でも、量の正確さでも、デンタルがパノラマに勝つ——顎の位置（上下）・歯種・欠損の程度を問わず、です。実測からの平均のズレは、デンタルが上顎5.0%・下顎5.70%だったのに対し、パノラマは上顎6.40%・下顎7.55%でした。

もうひとつ、細かいですが面白い所見があります。デンタルの誤差の向きは、顎によって逆になるのです。下顎では0.31mm過小評価、上顎では0.29mm過大評価。この2つが打ち消し合って、総平均の0.01mmという「奇跡のような一致」が生まれていました。数字の由来を知ると、平均値の見方が変わります。

そしてSchei法（根長に対する％で表す間接法）との比較。Schei法は小さな骨欠損の検出でより不利で、量の評価もミリで直接測る方法より不正確でした。ちなみにSchei法とFixot-Everettグリッドの間には有意差がありません（デンタルで34.59% vs 35.31%）。つまり「割合で測る」工夫は、少なくとも精度の面では直接ミリで測る手間を上回らないということです。

なぜ「重度では盛る」のか──二次元に押し潰された結果

過小評価の理由は分かりやすい。X線は石灰化組織の一定量が失われないと画像に出ないため、初期の骨変化は写りません。歯間部の海綿骨が少し溶けた程度では、皮質骨や隣接構造の重なりに紛れてしまう。だから「無い」ように見えます。

問題は過大評価のほうです。この論文の著者らは、ズレの原因を撮影法・顎の位置・歯種・欠損の程度という4つの因子に整理していますが、重度で盛られる背景には、深い欠損ほど頬舌的な広がりや複雑な形態を持ちやすいことがあります。X線は三次元の欠損を一枚の平面に重ね焼きします。頬側と舌側で骨頂の高さが違えば、フィルムには「低いほう」が骨頂として写り込む。近遠心の実測は6点のうち特定の点を測っているのに対し、画像は面全体の情報が重なっている。この食い違いが、深くて複雑な欠損ほど効いてくるわけです。

パノラマがさらに不利な理由も明快です。この研究で計測不能になった面の原因を分析すると、パノラマでは97.62%が「重なり、またはCEJが同定できない」ことによるものでした（デンタルでは43.10%）。とくに上顎大臼歯の近心面は犬歯が濃く重なるため、パノラマでの計測不能率が突出します。パノラマは全体を一望する地図としては優秀ですが、ミリ単位の骨欠損を測る定規としては解像度も幾何学も足りないのです。

明日の臨床へ：この30年前の答え合わせを、どう使うか

①「デンタルで◯mm」を治療計画の確定値にしない。とくに重度の部位で「深すぎる」と読めたとき、一度立ち止まる価値があります。この論文の数字なら、開けたら1mmほど浅い可能性が普通にある。抜歯か保存かの分岐で1mmは決して小さくありません。X線だけで見切らず、プローブとサウンディングを重ねる——当たり前の手順に、根拠が一本増えたと考えてください。

②初期病変をX線で追わない。1〜2mmの骨欠損は、条件を整えたロングコーン平行法でも2.85%しか見つかりません。SPTでの再発を拾いたいなら、主役はプロービングとBOPです。X線で変化が出た頃には、すでに一定量が失われている。「X線が変わらないから大丈夫」は成り立ちません。

③パノラマ1枚で歯周治療の骨評価を済ませない。スクリーニングや全体像の把握、大きな病変の見落とし防止にパノラマは有用です。ですが骨欠損の量を測る目的なら、この論文はデンタルを推します。逆に言えば、平行法できちんと撮ったデンタルは、中等度の欠損に関しては驚くほど実測に近い（6.28 vs 6.38mm）。撮り方を丁寧にする価値はちゃんとあるということでもあります。