「この深いポケット、エンドかペリオか」——診断の分かれ目と、治療の順番

①1本だけ、やけに深い

下顎第一大臼歯。頬側中央に、8mmのポケットが1か所だけ。隣在歯は3mm前後で、プラークコントロールも悪くない。レントゲンでは根尖と根分岐部に透過像がある。

ここで手が止まります。スケーリングから入るのか、それとも根管治療からなのか。そして患者さんには、どんな見通しを伝えるのか。エンド-ペリオ病変は、この「入口の判断」ひとつで治療の道筋が変わってしまいます。今日の論文は、Periodontology 2000 が組んだ総説。判別の軸と、触る順番を整理してくれます。

②そもそも歯髄と歯周は、3本の道でつながっている

混同が起きるのは、両者が構造的につながっているからです。総説は交通路を3つに整理します。

象牙細管は直径1〜3µm。歯髄側で1平方ミリあたり約57,000本、セメント-象牙境側では約8,000本、歯頸部の根面では約15,000本走っています。セメント質がはがれた根面では、ここが通り道になります。しかもCEJで象牙質が露出している歯は全体の18%、前歯に限れば25%。もともと露出している場所がある、ということです。

側枝・副根管は全歯の30〜40%に存在し、その大半が根尖側1/3。DeDeusの報告では根尖1/3に17%、中央1/3に約9%、歯冠側1/3は2%未満。根分岐部の副根管は報告によって23〜76%と幅があります。

ただし、ここは冷静に読む必要があります。Kirkhamが高度歯周病の1,000歯を調べたところ、歯周ポケット内に側枝が開口していたのは2%だけでした。つまり「側枝があるから歯周病が歯髄を殺す」は、思うほど頻繁には起きません。

③診断の起点は「歯髄が生きているか」

総説は、エンド-ペリオ病変を治療法で5つに分類します（Simonの分類）。並べ替えると、判別の順番が見えてきます。

最初の分岐は歯髄の生死です。総説はFig.27の症例（歯内療法を依頼されたが歯髄は正常だった大臼歯）に、こう注記しています——正常な生活歯髄の存在下では、歯内由来の根尖病変は起こらない。この一文が診断の背骨になります。

第二の分岐はポケットの形態。原発性歯内病変のサイナストラクトが歯肉溝に開いている場合、探ると「細く、幅がない」単独の深いポケットになります。対して原発性歯周病変は、プラークと歯石の堆積があり、ポケットはより幅広い。「歯周病がないのに単独の深いポケットがある」なら、歯内病変か垂直破折を疑え、というのが総説の指針です。

診査の道具立ては特別なものではありません。視診・触診・打診・動揺度・レントゲン・歯髄診（冷温・電気・血流・窩洞形成）・プロービング・フィステルのトラッキング（ガッタパーチャポイントを入れて撮影）・破折テスト（透照・咬合ウェッジ・染色）・選択的麻酔。ただし総説は「1つの検査だけで確定診断に至ることは通常ない」と釘を刺します。電気歯髄診は部分壊死・患者の不安・防湿不良・金属修復物への接触で偽陽性、根管の狭窄・受傷直後・未完成根・鎮痛薬・電極の接触不良で偽陰性を出します。

④合併型：どちらが先に始まったかで、行き先が違う

合併病変は3つ。ここが臨床でいちばん悩むところです。

原発性歯内病変＋二次性歯周病変：排膿しているサイナストラクトを放置すると、その歯肉縁にプラークが付き、プラーク性歯周炎が乗ってきます。両方の治療が必要になり、歯内療法だけでは二次性歯周病変の分だけ治りきらない。根管治療中の穿孔や、ポスト・ピンによる穿孔も同じ型に入ります。

原発性歯周病変＋二次性歯内病変：ポケットが根尖側へ進み、ついに根尖や側枝から歯髄が感染する型。単根歯では予後は通常不良。大臼歯はすべての根が同じだけ支持を失っているとは限らないため、ルートリセクションという選択肢が残り、予後はやや良いこともあります。歯周治療そのものが引き金になることもある——キュレットが側枝の血管を切断し、細菌を押し込んでしまう場面です。

真の複合病変：別々に進んだ歯内病変と歯周病変が、途中で合流したもの。発生頻度はほかの型より少ないものの、アタッチメントロスは例外なく大きく、予後は「ガーデッド（慎重）」。特に単根歯で厳しい。しかも垂直破折がレントゲン上で真の複合病変とそっくりに見えるため、サイナストラクトがあるならフラップを開けて原因を確認する必要が出てきます。

⑤治療の順番：歯内療法が先、2〜3か月待つ

総説がもっとも実務的な指針を出しているのが、この部分です。

原発性歯内病変に二次性歯周病変が乗った症例は、まず歯内療法から。そして治療結果を2〜3か月かけて評価し、そのあとで初めて歯周治療を検討する。理由は3つ挙げられています。

①初期の組織治癒に十分な時間を与えられる。②その時点で歯周の状態をより正確に評価できる（歯内由来の分が引き算されるので、本当の歯周病変の大きさが見える）。③治癒の初期段階に細菌とその産物を持ち込むリスクを減らせる。

3つ目は見落とされがちですが、根拠があります。総説が引く報告では、暫間的な歯内療法の期間に歯根膜と直下のセメント質を積極的に除去してしまうと、歯周の治癒が阻害された。逆に、積極的に触らなかった根面領域は問題なく治癒していました。「まだ触らない」ことが治療になる場面がある、ということです。

そして予後の考え方。総説の結論部分はこう整理します——歯内療法が適切であれば、歯内由来のものは治る。したがって合併病変の予後は、歯周治療がどこまで効くかにかかっている。

⑥「後から分かる」診断があっていい

総説には、現場を楽にする考え方がもう1つ書かれています。レトロスペクティブ診断——後ろ向きの確定診断です。

プラーク性歯周炎の所見が乏しいことを根拠に「主として歯内病変」と診断して治療し、その後のプロービングで軟組織の治癒が確認でき、リコール時のレントゲンで骨の治癒が見えれば、その時点で「歯内病変だった」という診断が成立する。逆に十分な治癒がなければ、そこで歯周治療を追加する。

つまり治癒の度合いそのものが、分類を後から確定させる。初診で完璧に切り分けきれなくても、順番を守れば診断は追いついてくる、という設計です。

ついでに、根管治療の質の話も1つ。総説が引く報告では、根管充填も修復も適切だった歯の失敗は9%だったのに対し、両方とも不良だった歯は約82%が失敗していました。歯冠側からの漏洩が3か月を超えて続いた歯は再根管治療を検討する、という具体的な線引きも紹介されています。エンド-ペリオを語る以前に、ここが土台です。