色素漏洩の「◯ mm」、論文どうしで比べていい？——冷間側方加圧の報告どうしで色素侵入の平均値は0.12〜9.25 mmとばらつき、著者らは「材料を比べ続ける前に、測り方を研究すべき」と主張した（方法論の総説）

①「封鎖性に優れる」、その数字は比べられる？

新しいシーラーや充填法の論文を読むと、よく「色素の侵入が◯ mmで、側方加圧より少なかった」と書いてあります。では、その「◯ mm」は、別の論文の「◯ mm」と並べて比べてよい数字でしょうか。

この問いに正面から答えたのが、1993年のオランダ・ACTA（アムステルダム）のWuとWesselinkによる方法論の総説です。結論を先に言うと、著者らの主張は「色素の長さで封鎖性を測る研究は、結果がばらつきすぎて信頼性が疑わしい。材料の比較を続ける前に、測り方そのものを研究すべきだ」というものです。新しい実験をした論文ではなく、既報のデータを並べ直して、測り方の前提を一つずつ問い直した論文です。

②なぜ、これほど漏洩研究が増えたのか

著者らによると、Journal of Endodonticsに載った論文のうち漏洩研究の割合は、1975〜76年の2.9%から、1989〜90年には21.3%に増えていました。4誌（OSMP・JOE・IEJ・EDT）で過去20年（1971〜1990年）に出た漏洩研究189本のうち、61本が1989〜90年の2年間に集中し、1990年のJOEとIEJでは論文4.3本に1本が漏洩研究だったといいます。

背景には「根管治療の失敗の多くは、根管充填が不十分なせいだ」という前提がありました。失敗例の多くで充填が不完全だったという臨床研究や、不完全な充填で漏れが起きるという実験があったからです。

ただ著者らは、ここに別の見方も添えています。技術的に質の高くない根管充填でも、エックス線上で健全な根尖周囲骨が比較的多く見られたという報告があり、感染の除去など、充填以外の要因も成否に大きく関わることを示している、と。それでも密閉は成功の大前提と考えられているので、漏洩試験で充填の質を評価すること自体には、なお意味がある——これが著者らの立ち位置です。

③「側方加圧」の報告どうしで、0.12 mmから9.25 mmまで

著者らがまず示したのが表1です。1980〜1990年に報告された、冷間側方加圧のガッタパーチャで根管充填したあとの色素侵入の長さを、論文ごとに並べています（表に並ぶのは34報・筆者が数えた数）。

ここが問題の核心です。側方加圧は、新しい充填法を評価する研究のほぼすべてで「比較の基準（対照）」として使われてきました。その基準の値がこれだけ揺れるなら、「新しい方法は側方加圧より漏れが少なかった」という結論をどこまで信じてよいのか。著者らは、これらの結果は再現性も比較可能性もほとんどないようだ、と書いています。

しかも、ばらつきには説明のつかない向きがありました。

縦に割ると根管のごく一部しか見えないので、何枚も輪切りにしたり、透明化して全体を見たりするほうが長く測れるはず。ところが平均は逆でした。同じ充填法を測っているのに、標本の作り方で数字の並びが変わってしまう。ただしこれは既報を分類し直した値で、標本の作り方を同じ条件で比べた実験ではありません。

④「長く入った＝すき間が大きい」は本当か

著者らが最も強く疑ったのは、色素の長さで封鎖性を測るという前提そのものです。

長さを測る方法は「色素が入った長さは、充填材と根管壁のすき間の長さを表す」と仮定しています。色素を酸で溶かし出して量を測る方法も「取り込まれた量は、すき間の幅と関係する」と仮定しています。著者らは、どちらの仮定も正しくないと考えました。理由は、すき間の中に何が入っているかです。

つまり、色素が長く入ったのは「すき間が広いから」とは限らず、すき間に空気や液が残っていたかどうかでほぼ決まってしまう、というのが著者らの見立てです。空気や液の残り方は制御しにくく、測ることもできません。そこで著者らは、この問題が解決されるまでトレーサー法は推奨できないと書いています。

解決策の候補として真空下での測定を挙げつつ、最近の研究では真空下でも非真空下より漏れが多くならなかったという報告にも触れています。答えはまだ出ていない、という書き方です。

⑤測り方を揺らす、ほかの要因

漏洩研究の82%は、色素か放射性同位元素の侵入を測っていました。そのうえで著者らは、術者の経験の差に加えて、次のような条件が結果を揺らすと挙げています。

中でも具体的なのがpHです。メチレンブルーの水溶液は酸性で、象牙質を脱灰して漏れを増やすおそれがあります。著者らの予備実験では、0.01%のメチレンブルー水溶液（pH 4.25±0.25）5 mLにヒトの歯を18時間浸けると、1 mmolのカルシウムが溶け出しました。それなのに、多くの研究は溶液のpHを中和したかどうかを書いていない、と指摘しています。

トレーサーの大きさについても整理しています。水のような小さな分子は、アルブミンのような大きな分子の100倍漏れることがある、という既報があります。細菌そのものは大きくても、その産物や、細菌の栄養になる糖などの分子は小さい。完全な封鎖が必要だという証拠はまだないものの、著者らは小さな分子も通さない充填が理想で、評価には分子の小さなトレーサーを使うべきだと考えています。

⑥根尖から染み込ませるか、歯冠側から流すか

多くの研究が根尖を色素液に浸けて、根尖から歯冠側へ染み込ませてきました。これは、根尖部に滞った組織液が分解して炎症を起こすという古い「中空管理論」を背景にしています。

しかし著者らは、無菌の組織液だけでは長期の炎症は起こらず、主役は細菌とその産物だとする研究を挙げ、根尖側から測る方法の臨床的な意味は疑わしいとしています。口腔の細菌や唾液に歯冠側がさらされることは、根尖側からの感染よりおそらくずっとよく起きる。だから、歯冠側から根尖孔へ抜ける漏れの量を測るほうが臨床的に意味がある、というのが著者らの考えです。

ただし一言、慎重な補足もあります。歯冠から根尖へ漏れが出てこなくても、途中のどの高さでも漏れていないとは限りません。根管に細菌が残っていれば、側枝を通って産物が出ていく可能性もある。そこで、全体の漏れに加えて、歯冠側・中央・根尖側を別々に測ることも提案しています。なお著者らは、歯冠側からの漏れについて実験室の結果を生体内の研究が裏づけていないことにも触れています。

⑦実験室の数字と、臨床の成績のずれ

側方加圧は臨床では約90%の成功率とされる方法です。ところが表1では、実験室での色素侵入の約3分の1が4.16〜9.25 mmとかなり長い値でした（著者らの記載）。さらに、実験室で測った封鎖性と、生体での組織の反応との間に相関を示せなかったという研究もあります。

そこで著者らは、実験室のトレーサー法が根管充填の質の評価に適しているかは議論の余地がある、と述べ、次の4つを提言しました。

そして、これらが確立するまでは、根管系をできるだけ効果的に閉じることを目指し、分子の小さなトレーサーを使い、歯冠から根尖への漏れを重視するのが賢明だろう、と締めくくっています。

⑧明日の臨床へ

⑨ここだけ、冷静に補助線