エンド｜「初回にきつくなったファイル（first file to bind）から3サイズ上げる」という根尖拡大の目安は、そのファイルが根尖の根管径を映しているという前提に立っている。その前提を、ファイルを作業長で固定したまま根尖を削り出して確かめた実験室研究（Wu 2002・International Endodontic Journal）
根尖部の根管径は歯種を問わずばらつきが大きく、決まったサイズで拡大するのは勧められない。そこで教科書が勧めてきたのが「作業長で最初にきつくなったファイルから3サイズ大きく拡大する」方法です。最初にきつくなったファイルが根尖の根管径を映しているなら、3サイズ上げれば感染の強い内層の象牙質を全周から削り取れる——という理屈でした。ところが著者らによれば、その前提を裏づける証拠は無かった。そこで湾曲した単根管の下顎小臼歯20本（抜去歯）を10本ずつ2群に分け、一方はKファイル、もう一方は先端がいちばん太くなるよう加工したLightspeedで、作業長で最初にきつくなった器具を、器具も歯も見えない状態の術者に探させました。器具をそのまま樹脂で固定し、根尖を作業長の位置まで削って断面を顕微鏡で測定。結果、20本中18本（90％）で器具の径は根管の短径より小さく、差は最大0.19mm（Kファイル群）。15本（75％）は器具が根管壁の片側に触れていただけで、残る5本（25％）は壁のどこにも触れていませんでした。器具と根管の径のずれの大きさは、Kファイルと加工Lightspeedで有意差がありませんでした（P＞0.05）。著者らの結論は、初回にきつくなったファイルを根尖の根管径の物差しや拡大の目安に使うのは信頼できない、です。
①「最初にきつくなったファイルから3サイズ上げる」の前提
根尖をどこまで拡大するか。「作業長で最初にきつくなったファイル（first file to bind）から3サイズ大きく」——そう習った方は多いと思います。原著でも、当時の教科書（Walton & Torabinejad 1996、Weine 1996）が勧める方法として紹介されています。
この方法には前提があります。最初にきつくなったファイルが、根尖の根管径を映していること。そうであれば、同じ作業長で3サイズ上げていけば、感染の強い内層の象牙質を根管壁の全周から削り取れる、という理屈です。
結論を先に言います。湾曲した下顎小臼歯20本（抜去歯）で確かめたところ、20本中18本で、最初にきつくなった器具は根管の短径より細かった。そして器具が全周で壁に触れていた例は1本もなく、15本は片側の壁に触れていただけ、5本は壁のどこにも触れていませんでした。
②なぜ確かめる必要があったのか
感染した歯の組織切片では、歯髄に近い象牙細管の中に細菌が見つかります。だから最も強く感染した象牙質の層は取り除くのが妥当と考えられてきました。ところが根尖部の根管径は歯種を問わずばらつきが大きく、決まったサイズで拡大するわけにはいきません。そこで「最初にきつくなったファイル」を物差しにする発想が生まれました。
・最初にきつくなった器具が根尖の根管径を映しているという証拠は無い
・根管の多くは楕円形で、楕円の張り出し（リセス）の壁まで器具で削れるかは分からない
・湾曲根管で同じ作業長に次々と太いファイルを入れると、根尖部の損傷（laceration）やレッジを招きやすい
つまり「3サイズ上げる」は、根拠に基づく方法ではなかったというのが出発点です。
③今回の一手：器具を作業長で固定したまま、根尖を削って断面を見る
準備＝#10ファイルが根尖孔から見えた長さを実長とし、作業長は実長−1mm。歯冠側はGates Gliddenで拡大（#1が根管のおよそ歯冠側3分の2を形成）。
器具＝一方の群はKファイル、もう一方は切削部の根尖側半分を削り落として先端がいちばん太くなるよう加工したLightspeed。どちらも同じ形の樹脂ハンドルに付け替えた。
探し方＝器具も歯も見えない術者が#10から順にサイズを上げ、きつくなった時点を別の研究者に伝えて記録。作業長より手前できつくなったら、回して作業長まで入れた。
きつくなった器具はそのまま樹脂で固定。根尖1mmを水平に削って作業長の位置の断面を出し、メチレンブルーで染めて40倍で撮影しました。画像解析で直交する2方向の根管径を0.01mm単位で測り、短いほうを「短径」として記録。器具の径（円なら直径、四角なら対角線、三角なら1辺）も同じ画面で測っています。統計はMann–Whitney U検定です。
④結果①：9割で、器具は根管の「短径」より細かった
最初にきつくなった器具のサイズは、KファイルでISO 20〜40、LightspeedでISO 22.5〜42.5。作業長での平均径は、Kファイル0.23mmに対し根管の短径0.28mm、Lightspeed 0.22mmに対し0.27mmでした。
20本中18本（90％）で、器具の径は根管の短径より小さかった（各群9本ずつ）。差は最大でKファイル群0.19mm、Lightspeed群0.14mm。器具と根管の差は2群で同程度でした（P＞0.05）。
⑤結果②：全周で触れていた器具は1本もなかった
15本（75％）は、器具が根管壁の片側の一部に触れていただけ。残る5本（25％）は、壁のどこにも触れていませんでした（Kファイル1本・Lightspeed4本）。
作業長の断面では壁に触れていないのに、術者は「きつくなった」と感じたわけです（手前のどこかで当たっていた可能性は残ります）。著者らは、加工Lightspeedが壁に触れていなかったことを、湾曲根管の中で中心を保ちやすい性質の表れと読んでいます。
一方、「きつい」という感触そのものについては、石灰化した組織や密なコラーゲン線維など、器具の太さ以外の要因でも生じうると著者らは述べています。
⑥なぜ「きつい」が根管径を映さないのか
Kファイルは歯冠側ほど太いので、先端ではなく途中の部分が壁に当たってきつく感じることがあります。つまりきつくなったKファイルが、作業長の位置できつくなっているとは限らない。これを避けようと著者らが用意したのが、先端がいちばん太く、しなやかで湾曲に沿いやすい加工Lightspeedでした。
⑦明日の臨床へ
・3サイズ上げても、削れているのは片側だけかもしれない。著者らは、感染した内層の象牙質を除去するという目的は達成されないかもしれない、と書いている。
・アピカルストップも片側だけの小さな段になりうる。マスターファイルが根尖側へ進むのを止める働きはあっても、漏洩や材料の押し出しを減らす働きがあるかは疑問だ、と著者らは述べている。
・拡大の目的は、洗浄液を入れて入れ替える・貼薬する・根管充填するための広さを確保すること。一方で著者らは、歯根を不必要に弱めて破折リスクを上げるほど広げるべきではないとも書いている。
・楕円の張り出しの清掃は、器具より洗浄に頼る部分が大きいかもしれない、というのが著者らの見立てである。
⑧ここだけ、冷静に補助線
今日のひとこと
著者らの結論：作業長で最初にきつくなったファイルは、作業長での根管径を反映していなかった。したがって、そのファイルより3サイズ大きく拡大しても、根管壁の全周から内層の象牙質が除去される保証はない。初回にきつくなったファイルを根尖の根管径の物差しや、根尖拡大の目安に使うのは信頼できない。臨床に置き直すと2つです。①「きつい」は「根管径に達した」の合図とは限らない——この研究では器具の多くが片側の壁に触れていただけで、作業長の断面では壁にまったく触れていないのに「きつい」と感じた例もあり、著者らは石灰化物や密なコラーゲン線維がその感触を生む可能性を挙げています。②3サイズ上げても、削れているのは片側だけかもしれない——作ったつもりのアピカルストップも片側だけの小さな段になりうる。一方で著者らは、拡大は洗浄液・貼薬・根管充填のために十分な広さが要るが、歯根を不必要に弱めて破折リスクを上げるほど広げるべきではないとも書いています。ただしこれは湾曲した下顎小臼歯20本の抜去歯での結果であり、どこまで拡大すれば治療成績が上がるかは、この研究では調べられていません。
