根管治療のフレアアップ、どんな患者さんで多い？——大学の歯内療法外来で946回の来院を前向きに記録すると、フレアアップは30件（3.17％）。来院時に重度の痛み（19.2％）や腫れ（15.2％）があった来院、歯髄壊死（6.5％）、急性根尖膿瘍（13.1％）で有意に多く、根管内に薬剤を置かない条件で、1回法と複数回法では有意差を認めなかった（Walton 1992）

①根管治療のフレアアップ、どんな患者さんで多い？

根管治療を終えた夜、「痛くて眠れない」「顔が腫れてきた」と電話が入る。誰もが一度は経験する、いわゆるフレアアップです。患者さんにはつらく、予約の詰まった診療にも響きます。

では、フレアアップはどのくらいの頻度で起こり、どんな患者さん・どんな処置で多いのでしょうか。米国の Walton と Fouad は、大学の歯内療法外来で4か月間に行われた946回の来院を1回ずつ記録し、その後にフレアアップが起きたかどうかを前向きに調べました（著者らの所属はアイオワ大学）。

②なぜ調べる必要があったのか

フレアアップの頻度は、それまでの報告でばらばらでした。著者らの引用では、症状のない歯髄壊死・慢性根尖性歯周炎の歯で腫れだけを数えた報告では約20％、別の後ろ向きの研究では同様の歯で約5.5％、診断を問わない全患者では1.4％。考察では11〜33％という報告も挙げています。

関係する因子についても、性別・年齢、根尖病変の有無と大きさ、術前の痛み・腫れ、アレルギー、再治療、オーバーインスツルメンテーションなどが挙げられてきました。ただし、その多くは後ろ向きの研究で、対照が無い、人数が少ない、定義があいまいといった問題があった、と著者らは書いています。

そこで、大人数の患者さんを前向きに追い、①全体の発生率と、②患者さんの背景・来院時の症状と診断・処置の内容・術者の違いとの関係を調べることにしました。

③どう調べたのか

4か月間に歯内療法外来で根管治療を受けた患者さんの来院946回が対象です。来院のたびに、年齢・性別、来院時の症状と徴候、歯髄と根尖の診断、その日に行った処置を用紙に記録しました。

処置はふだんどおりで、時間や難しさに応じてできるところまで進めます。複数回にわたる時は、根管内に薬剤（水酸化カルシウムやステロイドなど）は置かず、乾いた綿球と仮封で閉じました。咬合の調整はしていません。帰る時には「1〜2日は痛むことがある。市販の鎮痛薬で収まらない・腫れてきたら連絡を」と伝えています。

この研究のフレアアップの定義は厳しめです。治療の数時間〜数日後に強い痛みか腫れ（または両方）が出て、生活に支障が出るほどで患者さんから連絡があり、予約外の来院と、切開・根管の清掃・開放などの処置が両方必要だったものだけを数えました。電話で話すだけ、薬を出すだけで済んだものは含めていません。1件のフレアアップのあとの2回目も数えていません。

解析は、全来院に対する発生率と、因子ごとのフレアアップの割合の比較です。検定はカイ二乗検定（p≦0.05）で、因子を1つずつ比べています。

④結果：多かったのは、来院時に重い痛み・腫れがある時

946回の来院で、フレアアップは30件（3.17％）でした。来院のほとんどでは起きていません。

いちばん強く関係したのは来院時の症状です。痛みの程度で分けると、なし1.5％・軽度1.7％・中等度6.8％に対し、重度は19.2％。腫れも、なし2.5％に対しあり15.2％でした。原典の図1では、重度の痛みと腫れありの2群に有意の印が付いています（何と比べた検定かの詳しい記載はありません）。著者らは「最も重要な因子は術前の重度の痛み」と書いています。

診断でも差が出ました。歯髄では、正常と可逆性歯髄炎で0％、不可逆性歯髄炎で1.3％（生活歯髄全体でも1.3％）に対し、歯髄壊死は6.5％で、生活歯髄より有意に多かったと報告されています。

根尖の診断では、急性根尖膿瘍が13.1％で、より症状や病態の軽い根尖の状態より有意に多い結果でした。一方、瘻孔のある歯（SAP）ではフレアアップは0件でした。

⑤回数・再治療・年齢・性別では、有意差を認めなかった

処置の側では、1回法（2.6％）と複数回法（3.3％）、初回治療（3.1％）と再治療（3.5％）のあいだに有意差を認めませんでした。患者さんの背景でも、年齢層・歯種では有意差を認めず、性別は女性4.3％・男性2.2％でしたが p=0.067 で有意ではありませんでした。

その日の処置で見ると、根管充填をした来院（1.8％）と、拡大形成と充填を同じ日にした来院（1.3％）で有意に少なく、拡大形成だけの来院（部分的4.3％・完全5.5％）や断髄（5.3％）より低い値でした。部分的な拡大形成と完全な拡大形成のあいだには、統計的な違いはありませんでした。

治療前から鎮痛薬を飲んでいた患者さんでは7.7％と、飲んでいない患者さん（2.2％）より有意に多く、抗菌薬では6.3％と2.8％で有意差を認めませんでした。術者別では、学部学生の患者さんで1.5％と、教員（4.2％）・大学院生（4.6％）より有意に少ない結果でした。

⑥結果の読み方：著者らは「来院時の状態」を重く見た

著者らの結論は、フレアアップを予測するうえで最も大きいのは来院時の症状・徴候・診断だ、というものです。処置の内容や回数は、おおむね関係しませんでした（1回法と複数回法の比較は、根管内に薬剤を置かない条件での結果です）。

鎮痛薬・抗菌薬を飲んでいた患者さんで割合が高かった点について、著者らは「症状の強い患者さんほど、来院前に薬を飲んでいることが多い」ためと考え、薬がフレアアップを起こしたとは考えにくいとしています。あわせて、抗菌薬の服用に予防的な効果は見られなかったと書いています。ここは著者らの考察で、この研究で確かめたものではありません。

学部学生の患者さんで少なかった理由もはっきりしません。著者らは、学生の患者さんで救急や重い病態が少ないのかを確かめましたが、そうではなかったと書き、教員・大学院生が難しい症例を受け持つ可能性、学生の患者さんが我慢して申し出ない可能性、学生は1回の処置に時間がかかり、組織が洗浄液（次亜塩素酸ナトリウム）に触れる時間が長い可能性を挙げています。いずれも調べていない仮説です。

根管充填の来院で少なかった点も、充填そのものが防いだのか、充填まで進めた時点で症状の落ち着いた歯が多かったのかは、この解析では分けられません。

⑦明日の臨床へ

この研究がいちばん役立つのは、治療を始める前の見込みです。来院時に重い痛みや腫れがある、歯髄壊死、急性根尖膿瘍。こうした来院では、この研究でもフレアアップの割合が高めでした。

・術前の説明：痛みや腫れが強くなる可能性があること、その時の連絡先と受診の流れを、治療の前に伝えておく
・予定の組み方：急性症状の歯は、術後に予約外の対応が要るかもしれない前提で枠を考える
・1回法か複数回法か：この研究では有意差を認めなかった。ただし根管内に薬剤を置かない条件での結果で、薬剤を使う今の手順にそのまま当てはまるとは限らない

反対に、「処置をこう変えればフレアアップを防げる」とまでは、この研究からは言えません。関係を見た観察研究で、処置を割り付けて比べたものではないからです。