エンド｜タイ・マヒドン大学で根管治療を終え、クラウン待ちのまま直接修復（コンポジットレジン・アマルガム・IRM）で過ごしていた大臼歯220本（203人）を、診療録・X線・診察で最長10.2年さかのぼって追い、修復のやり直し・修理・抜歯が要る変化（歯内・歯周の理由の抜歯は除外）までの生存をカプラン・マイヤー法で推定した後ろ向きコホート研究（Nagasiri 2005・The Journal of Prosthetic Dentistry）
根管治療は終わったのに、クラウンまで進めない大臼歯。レジン充填のまま様子を見ていて大丈夫でしょうか。Nagasiriらは、クラウン待ちのまま直接修復で過ごしていた大臼歯220本の経過をさかのぼって調べました。修復のやり直し・修理・抜歯が要る変化を「失敗」とすると（歯内・歯周の理由で抜いた歯は対象から除外）、生存の推定は1年96％・2年88％・5年36％で、裏返すと5年までに約3分の2で何らかの手当てが要る推定です（筆者の計算）。I級窩洞相当で周りの壁の厚さが2mm以上残っていた27本（Type I）では5年で78％、厚さ2mm以上の壁が2面未満の73本では18％でした（3群の生存曲線全体のログランク検定 p＝0.0003。5年の失敗の推定割合の比 Type III÷Type I 約3.7＝筆者の計算・調整なし）。ただし後ろ向きの観察研究で、クラウンを被せた歯とは比べていません。隣の歯との接触（2か所か、0〜1か所か）と生存の関係は有意ではありませんでした。
①クラウンを被せないままの根管治療後の大臼歯、何年もつ？
根管治療は終わったのに、費用や予約の都合でクラウンまで進めない大臼歯。レジン充填のままで「しばらく様子を見ましょう」と言った経験は、誰にでもあると思います。では、その「しばらく」は、どれくらい持つのでしょうか。
タイ・マヒドン大学のNagasiriらは、クラウン待ちのまま直接修復で過ごしていた根管治療後の大臼歯の経過を、さかのぼって調べました（The Journal of Prosthetic Dentistry 2005）。
・対象：大学で学生が根管治療をし、クラウン待ちのまま直接修復（コンポジットレジン・アマルガム・IRM）で過ごしていた大臼歯220本（203人）。診療録・X線・診察で、根管治療の完了から6か月〜10.2年をさかのぼって追った後ろ向きコホート研究
・失敗の定義：修復のやり直し・修理・抜歯が要る変化（二次う蝕・亀裂・修復物の脱落・歯や修復物の破折・垂直性歯根破折）。歯内・歯周の理由で抜いた歯は除いた
・生存の推定は1年96％・2年88％・5年36％（カプラン・マイヤー法）。生存期間の中央値は3.7年。失敗は220本中101本で、そのうち抜歯は14本
・残っている歯質が多いほど長持ち：I級窩洞相当で周りの壁の厚さ2mm以上の Type I（27本）は5年で78％、Type II（120本）は45％、Type III（73本）は18％（3群の差は p＝0.0003＝生存曲線全体のログランク検定で、5年の時点の2群の比較ではない。表2の5年の生存の推定から筆者が計算した失敗の推定割合（1−生存）の比 Type III÷Type I 約3.7・Type II÷Type I 約2.5、調整なし）
・修復材料：5年でコンポジットレジン（195本）38％、アマルガム（14本）17％、IRM（11本）20％（3群の差は p＝0.0083＝生存曲線全体のログランク検定で、5年の時点の2群の比較ではない。5年の失敗の推定割合の比はアマルガム÷レジン・IRM÷レジンとも約1.3＝筆者の計算・調整なし）。ただし多変量の解析は無い
・関連が見られなかったもの：年齢・性別・上下顎・対合歯・隣の歯との接触（2か所か0〜1か所か、p＝0.25）
・注意：クラウンを被せた歯とは比べていない
②なぜ調べる必要があったのか
根管治療後の臼歯は、咬頭を覆う修復が望ましいとされています。その理由として著者らは、失活と、う蝕・修復・根管治療による歯質の喪失の2つを挙げ、根管治療そのものよりも、窩洞の広がり（とくにMOD）が歯の強さを下げるという実験室の研究を紹介しています。
一方で、クラウンを被せても破折は起こり、クラウンを被せない根管治療歯がどれくらい持つかの臨床の情報は限られていました。そこで著者らは、クラウンで覆っていない根管治療後の大臼歯の生存率と、それに関係する要因を調べることにしました。
③どんな研究か
対象は、マヒドン大学歯学部の補綴科で、1991年以降にクラウン待ちのリストに載っていた患者です。根管治療は学生が教員の指導のもとで行い（ステップバック法で形成、ガッタパーチャの側方加圧で充填）、その後いろいろな直接修復で仮に修復していました。経済的な事情や大学の教育上の要件で、1年以内にクラウンが入ったのは一部だけだった、と著者らは書いています。
2002年4〜11月に、根管治療した大臼歯のある患者を呼び戻して診察し、診療録とX線で根管治療の完了日からの経過を確かめました。プロビジョナルクラウン・咬頭被覆の修復・ポストコア・クラウンが入っていない永久大臼歯だけを対象にし、第三大臼歯と、根管治療の時点で歯冠の高さが半分未満だった歯は除いています。最終的に203人の220本（15.3〜74.7歳）です。
残っている歯質は、著者ら独自の基準で3つに分けています。
・Type I：I級窩洞程度で、周りの壁の厚さが2mm以上
・Type II：II級窩洞程度で、厚さ2mm以上の壁が2面以上残る
・Type III：厚さ2mm以上の壁が2面未満
生存はカプラン・マイヤー法で推定し、群の差はログランク検定で調べています。本数が少なく失敗の起き方も一定でないため、Cox比例ハザードモデル（複数の要因を同時に考慮する解析）は使えなかった、と著者らは書いています。
④結果：5年で36％、歯質が多い Type I は78％
220本のうち101本（45.9％）に失敗となる変化があり、そのうち14本は修復できずに抜歯されました（観察6か月〜10.2年で6.36％）。全体の生存の推定は1年96％・2年88％・5年36％、生存期間の中央値は3.7年（95％信頼区間2.9〜4.5年）でした。
残っている歯質で分けると、5年の生存の推定は Type I 78％、Type II 45％、Type III 18％でした（3群の生存曲線全体のログランク検定で p＝0.0003。5年の時点の2群の比較の検定ではありません）。5年の時点の失敗の推定割合（100％−生存）で比べると、Type III÷Type I は約3.7、Type II÷Type I は約2.5です（カプラン・マイヤー推定から筆者の計算・調整なし。Type I は本数が少なく推定の幅が大きい）。
修復材料では、5年の生存の推定がコンポジットレジン38％、アマルガム17％、IRM20％でした（3群の生存曲線全体のログランク検定で p＝0.0083）。5年の失敗の推定割合で比べると、アマルガム÷コンポジットレジン、IRM÷コンポジットレジンはどちらも約1.3です（筆者の計算・調整なし）。ただし、アマルガムは14本、IRMは11本と少なく、どの歯にどの材料を使ったかは歯質の量とも関係しうるため、材料そのものの差とまでは言えません（筆者の読み）。
年齢・性別・上下顎・対合歯（天然歯か固定性ブリッジ／対合歯なしか可撤性義歯）・隣の歯との接触（2か所か、0〜1か所か）は、生存と有意な関連がありませんでした（ログランク検定で p＝0.14〜0.84。接触は p＝0.25）。
⑤結果の読み方
著者らは、クラウンを被せない根管治療後の大臼歯の長期の経過は「全体として良くない」とし、この結果は根管治療後の大臼歯にクラウンが必要なことを支持すると述べています。そのうえで、アクセス窩洞だけで歯質がほぼ残っている大臼歯なら、コンポジットレジンで長く持たせうる、とも結論しています。ただし、この研究で示された値は修復材料を問わない Type I 27本全体の5年の推定78％で、レジンで修復した Type I だけの値は示されていません。
コンポジットレジンの5年の生存の推定が高かった（38％、アマルガム17％・IRM20％。表2の5年の推定から筆者が計算した失敗の推定割合の比は、アマルガム÷レジン 約1.34、IRM÷レジン 約1.29、調整なし。材料の比較は残っている歯質の違いを考慮していない）理由について著者らは、接着する修復は接着しない修復より残った歯質の破折に強いという実験室の報告を挙げ、接着しない材料では歯のたわみの繰り返しが後で失敗につながるのかもしれない、と考察しています。これは著者らの推測で、この研究で確かめたものではありません。
隣の歯との接触や対合歯と生存の関係が見られなかった点について著者らは、薄い壁の歯では根管治療のときに咬合面を削って低くすることで対合歯の影響が小さくなったのかもしれないこと（削合の実施状況や、その影響を検証した解析は原典に報告されていません）や、隣の歯の有無だけでは実際に歯にかかる力を表せないことを挙げています。どちらも著者らの推測で、この研究で確かめたものではありません。
⑥明日の臨床へ
ここから筆者の読みです。根管治療後の大臼歯を「クラウン待ち」のまま直接修復で置くとき、この研究では2年で約1割、5年で約3分の2の歯が、修復のやり直しや破折などの手当てを要する推定でした。とくに厚さ2mm以上の壁が2面未満しか残っていない歯（Type III）では、5年の生存の推定は18％です（Type I の78％と比べた5年の失敗の推定割合の比は約3.7、筆者の計算・調整なし）。患者さんに待つ期間を説明するとき、「とりあえず詰めておけば大丈夫」ではないことを伝える材料になります。
一方、I級窩洞相当で周りの壁が厚さ2mm以上残る大臼歯（Type I、修復材料は問わない27本）は5年で78％でした。ただし27本と少なく、クラウンを被せた歯と比べた研究でもないので、「Type I ならクラウンは要らない」とまでは言えません。被せるかどうか、いつ被せるかは、残っている歯質・咬合・患者さんの事情を合わせて決めるものです（ここまで筆者の読み）。
⑦ここだけ補助線
・後ろ向きの観察研究：診療録と患者の申告をさかのぼったもので、観察の長さもばらばら。クラウンを被せた歯とは比べていない
・失敗の定義が広い：抜歯だけでなく、二次う蝕・修復物の脱落・亀裂なども失敗に数えている。抜歯は220本中14本。歯内・歯周の理由の抜歯は除いている
・多変量の解析が無い：歯質の量と修復材料は互いに関係しうるが、同時に考慮した解析は無い。アマルガム14本・IRM 11本・Type I 27本と少ない群がある
・条件：タイの大学で学生が根管治療した歯。クラウン待ちのリストに載った患者だけ
・表の書き方：対象の性別は本文で「203人のうち女性161・男性59」と書かれているが、足すと220で、歯の数の内訳と思われる（筆者の読み）
・資金・利益相反：原典に記載は無い
それでも、「待っている間」の大臼歯に何が起きるかを考えるうえで、今も参考になる数字です。
今日のひとこと
クラウン待ちのまま直接修復で過ごした根管治療後の大臼歯220本で、修復のやり直しや破折なども含めた生存の推定は5年で36％でした。I級窩洞相当で周りの壁の厚さが2mm以上残っていた27本では78％、厚さ2mm以上の壁が2面未満の73本では18％と、残っている歯質の量で大きく違いました（3群の生存曲線全体のログランク検定 p＝0.0003。5年の失敗の推定割合の比 Type III÷Type I 約3.7＝筆者の計算・調整なし）。著者らはクラウンの必要性を支持する結果としつつ、アクセス窩洞だけの大臼歯ならレジンで長く持たせうるとしています。クラウンを被せた歯との比較ではない後ろ向き研究ですが、「クラウン待ち」の期間を軽く見ないための1本です。
