再治療する歯の根管に、フェカリス菌はどれくらいいる？——PCRで80例を調べると、症状のない根尖病変が残り再治療に回った根管充填歯では30例中20例（67％）、初めての感染根管（膿の試料19例を含む）では50例中9例（18％）から検出された（検出割合の比 約3.7・筆者の計算・調整なし）（Rôças 2004）

①再治療する歯の根管に、フェカリス菌はどれくらいいる？

根管充填してから何年もたつのに、根尖の透過像が消えない。再治療を考えるとき、よく名前が挙がるのがフェカリス菌（Enterococcus faecalis）です。ただ、「再治療の歯に多い」という話は、ほとんどが培養の研究から積み上がったもので、同じ方法で初めての感染根管と並べて比べた研究は無かったと、著者らは序論で述べています。

ブラジルのRôças、Siqueiraらは、根尖周囲の病気の種類ごとにこの菌が見つかる割合を、PCRという遺伝子の検出法で調べました（Journal of Endodontics 2004）。

②なぜ調べる必要があったのか

フェカリス菌は、口の中の感染では最もよく見つかる腸球菌の仲間です。初めての感染根管からはときどき分離される程度なのに、根管治療が失敗した歯からはよく見つかる、という報告が培養の研究で積み重なっていました（原典の表1に先行研究の一覧があります）。

一方で、培養は時間がかかり、検出の感度が低く、性質が典型的でない株を見誤ることもあります。そこで著者らは、菌の遺伝子（16S rDNA）を狙ったPCRで、初めての感染根管と、根管充填後に病変が残った歯とを、同じ方法で並べて比べることにしました。

③どんな研究か

対象は、ブラジル・リオデジャネイロの大学の歯内療法科に根管治療・再治療で紹介された患者と、急性根尖膿瘍で3つの病院に救急で紹介された患者です。全員が18〜80歳の成人で、X線で根尖周囲の病変がありました。80例を、臨床診断で4つに分けています。

・症状のない慢性根尖病変（21例）：治療していない歯
・急性根尖性歯周炎（10例）：打診痛と中等度〜強い自発痛があり、噛むと悪化することが多い
・急性根尖膿瘍（19例）：限局性またはびまん性の腫れに、発熱・リンパ節の腫れ・倦怠感のいずれかを伴う。口の中や皮膚への瘻孔は無かった
・根管充填歯（30例）：2年以上前に根管治療を終え、症状のない根尖病変が残って再治療に選ばれた歯。歯冠は修復され、充填材が口の中に出ている所は無い。充填の先端はX線上の根尖から0〜4mm手前

初めての感染根管の3群は、どれもう蝕があり歯髄が壊死していました。どの歯にも明らかな歯肉退縮や4mmを超える歯周ポケットはありませんでした。

根管の試料は、ラバーダム防湿と消毒のうえで採っています。症状のない慢性根尖病変と急性根尖性歯周炎の歯（治療していない歯）は、根尖の約1mm手前までファイルを入れて軽くやすりがけし、ペーパーポイント2本で根管内の液を吸わせました。根管充填歯は、溶剤を使わずに充填材を除去したあと、根管壁をやすりがけしてペーパーポイント3本以上で採りました。急性根尖膿瘍の19例は根管ではなく、腫れた粘膜から吸引した膿を試料にしています。

菌の判定は、まず細菌の16S rDNAをほぼ全長で増やし、その産物からフェカリス菌に特有の配列だけをもう一度増やす2段階のPCR（nested PCR）です。検出の下限はフェカリス菌のDNA 10pgで、ほかの菌（方法の節に列挙された19種。筆者が数えた）では反応しないことを確かめています。結果は「いる・いない」の判定で、菌の量は測っていません。症状の有無との関係と、根管充填歯との関係は、どちらもカイ二乗検定で調べ、フィッシャーの正確検定で確認しています。根管充填歯との関係には、オッズ比も計算しています。

④結果：根管充填歯は67％、初めての感染根管は18％

全80例で細菌のDNAが検出され、PCRを邪魔する物質の影響も大きくなかった、と著者らは書いています。そのうえで、フェカリス菌が見つかった割合は次のとおりでした。

根管充填歯では30例中20例（67％）、初めての感染根管では50例中9例（18％）でフェカリス菌が見つかり、差は p＝0.00003 と報告されています。オッズ比は9.1（95％信頼区間2.86〜30.19）です。検出割合どうしの比（検出割合の比）は、20/30÷9/50で約3.7です（筆者の計算・調整なし）。

なお、著者らは考察で、このオッズ比を見つかりやすさそのものの大きさのように言い換えています（原文 approximately nine times more likely）。ただ、9.1はオッズどうしの比で、見つかる割合どうしの比は約3.7です。この記事では、割合の比較には検出割合の比を使います。

初めての感染根管の中では、症状のない慢性根尖病変で21例中7例（33％）、急性根尖性歯周炎で10例中1例（10％）、急性根尖膿瘍の膿で19例中1例（5％）でした。症状のある29例をまとめると2例（筆者の計算で7％）で、症状のない例との差は p＝0.04 と報告されています。症状のない例÷症状のある例の検出割合の比は約4.8です（7/21÷2/29、筆者の計算・調整なし）。

⑤結果の読み方

著者らは、フェカリス菌は初めての感染根管の中では症状のない例とより強く関連し（検出割合の比 約4.8）、根管治療が失敗した歯ではずっと見つかりやすい（同 約3.7）と結論しています（比はいずれも筆者の計算・調整なし）。理由について著者らは、初めての感染根管ではほかの菌に抑えられているのかもしれないこと、そして過去の研究を引いて、この菌が象牙細管に入り込む、水酸化カルシウムに抵抗する、単独でも根管に住み着ける、栄養の乏しい環境を生き延びる、といった性質を挙げています。どれも先行研究からの説明で、この研究で確かめたものではありません。症状のない例と結び付いたことから、腸球菌は毒性の強い菌ではなく、薬剤への抵抗性で残るのではないか、という見方も、著者らの考察です。

また著者らは、根管充填歯のフェカリス菌が、治療の前から残っていた菌（持続感染）なのか、治療中や治療後に入り込んだ菌（二次感染）なのかは分からないとし、この菌が失敗の主な原因なのか、根管充填後の環境を利用して住み着いただけなのかは、まだ十分に分かっていないと締めくくっています。

読むときに気をつけたい点もあります。根管充填歯30例はすべて症状のない例でした。症状のない例どうしで並べると、治療していない慢性根尖病変は33％（21例中7例）、根管充填歯は67％（30例中20例）で、検出割合の比は2.0です（筆者の計算・調整なし。この比較の検定は報告されていません）。また、急性根尖膿瘍の試料は根管ではなく膿なので、症状のある群には試料の採り方の違いも混ざっています（筆者の読み）。

⑥明日の臨床へ

ここから筆者の読みです。根管充填後に病変が残った歯の再治療では、初めての感染根管とは根管の菌の顔ぶれが違うかもしれない、という前提を持っておく。この研究の再治療の歯では、3例に2例でフェカリス菌が見つかっています。

ただし、この研究はどの洗浄や貼薬がフェカリス菌に効くか、菌がいた歯のほうが治りにくいかは調べていません。水酸化カルシウムへの抵抗性などは著者らが先行研究から引いた話で、この研究で確かめたものではありません。再治療の手順を変える根拠というより、「再治療の歯の中で何が起きているか」を考える材料として使うのがよさそうです（ここまで筆者の読み）。

⑦ここだけ補助線