根尖を突き抜けたファイルの先には、何が付いている？——抜去歯45本で根尖の外まで器具を通してSEMで見ると、感染根管の歯ではファイルの溝や根尖に細菌が見え、生活歯髄の対照10本では見えなかった（Gutiérrez 1999）

①根尖を突き抜けたファイルの先には、何が付いている？

作業長を決めたつもりでも、ファイルの先が根尖孔をわずかに越えていた。根管治療をしていれば、誰でも一度は覚えのある場面です。根尖孔の位置は解剖学的根尖と一致せず、0.20〜3.00mm以上離れていることがあるという報告を、この論文の序論も引いています。

チリ・コンセプシオン大学のGutiérrezらは、抜いた直後の歯で、あえて根尖の外までファイルを通し、さらに根管充填でガッタパーチャを押し出して、ファイルの溝と根尖の表面を走査電子顕微鏡（SEM）で調べました（International Endodontic Journal 1999）。

②なぜ調べる必要があったのか

根管の長さは、セメント‐象牙境があると推定される位置を目安に決めます。ところが主根尖孔は解剖学的根尖と一致せず、0.20〜3.00mm以上離れているという報告もあるため、知らないうちに根尖孔の外まで器具を通してしまう根管は少なくないと、著者らは考えました。

著者らは以前の研究で、抜去歯の根管を根尖の外まで拡大すると、根尖のセメント質に穿孔や根尖孔の変形（ジップ）など、いろいろな変化が起きることをSEMで示していました。今回は、そこに感染根管の細菌が加わるとどうなるか、つまり根尖の外まで器具を通し、すぐに充填して押し出すことが、感染根管の治療で潜在的なリスクになりうるかを確かめることが目的でした。

③どんな研究か

対象は、急性または慢性の根尖膿瘍があった感染根管の歯35本と、生活歯髄の歯10本です。抜去したらすぐに処置し、すべて抜去後45分以内に終えています。

・A群（20本）：感染根管の前歯・臼歯。根尖5mmを残して歯根膜線維を除き、40号までのファイルで根尖の外まで通した。ファイルの先が主根尖孔を越えたことは拡大鏡で確かめた。洗浄は次亜塩素酸ナトリウム（5.25％）と過酸化水素（10％）の交互洗浄。ファイルは根管の中で樹脂で固定し、根尖から10mmで根を切った
・B群（15本）：A群と同じ形成のあと、先が根尖からわずかに出るマスターのガッタパーチャを選び、側方加圧で根管充填した（1回で治療を終える場面を模した）
・C群（10本・対照）：生活歯髄の歯。5本は器具だけ、5本は器具＋根管充填
・試料はグルタルアルデヒドで固定し、金を蒸着してSEMで観察（最大8000倍）。結果は270枚のSEM写真の分析にもとづく

比較の統計検定はありません。細菌は形（球菌・双球菌・桿菌・糸状の細菌など）で見分けただけで、培養や菌種の同定はしていません。論文の写真の球菌と桿菌の色は、見やすくするために後から付けたものです。

④結果：感染根管の歯ではファイルの溝や根尖に細菌、生活歯髄の対照では見えず

器具だけのA群では、原典の表1に、ファイルの溝と根尖のそれぞれに細菌が見えたかが1本ずつ載っています。表題は20本ですが、載っているのは19本ぶん（19行）でした。その19本を筆者が数えると、ファイルの溝に細菌の記載があったのは11本、根尖に細菌の記載があったのは8本で、どちらかに細菌があったのは14本でした（原典の本文にはこの集計はありません）。

器具＋根管充填のB群では、15本中10本（66.66％）で、根尖の吸収窩（炎症でセメント質が吸収されたくぼみ）に微生物が見えました。一方、根尖から押し出したマスターのガッタパーチャの表面には、細菌は見えませんでした。生活歯髄の対照のC群10本では、ファイルの溝・ファイルの先・根尖・押し出したガッタパーチャのどこにも、細菌は見えませんでした。

見えた細菌の形は、球菌・双球菌・大小の桿菌・糸状の細菌で、酵母のような細胞もありました。細菌は根尖の吸収窩のくぼみに、しっかり付いて見えました。

根尖のセメント質の変化も、先の位置で違いました。A群20本のうち、ファイルの先が根尖を1mmを超えて突き抜けた7本（35％）では、根尖に強い損傷が見られました。0.5mm未満だけ突き抜けた5本（25％）は、ピンホール状の穿孔でした。B群15本のうち、コーンが1mmを超えて突き抜けた6本（40％）は、全例がジップでした。生活歯髄の対照でも、穿孔やジップは見られています。

⑤結果の読み方

感染根管の歯では、根尖の外まで通したファイルの溝に細菌が付いて見え、根尖の吸収窩にも細菌が見えました。生活歯髄の対照では、同じ処置をしても細菌は見えませんでした。著者らは、細菌はファイルが根尖を突き抜けるたびに押し出されたはずだと考え、細菌や削りかすが根尖周囲の組織に残れば、フレアアップや術後の痛みを招きうると考察しています。結論では、急性・慢性の根尖膿瘍がある歯を1回で治療することは、この結果からは支持できないと述べています。

ただし、これらは著者らの解釈です。この研究は抜去歯の表面を見ただけで、痛みやフレアアップは測っていません。また、器具を入れる前の同じ根尖を観察していないため、根尖の吸収窩の細菌が器具で押し出されたものか、もともと根の外側に付いていたものかは区別できません（筆者の読み）。

押し出したガッタパーチャの表面に細菌が見えなかった理由について、著者らは、充填前に根管を乾燥させたこと、あるいは細菌がシーラーの層に取り込まれたことを挙げています。これも確かめた結果ではなく、考察です。

⑥明日の臨床へ

この研究から言えるのは、感染根管では、根尖の外まで通したファイルの溝に細菌が付いて見えることがある、ということです（抜去歯での観察）。臨床では、根尖孔の位置が解剖学的根尖からずれうることを前提に、作業長の確認を丁寧にする。そのうえで、器具を根尖孔の外へ大きく出さない操作を意識する。そうした基本を見直すきっかけになる1本です（筆者の読み）。

一方で、根尖の外まで器具を通すと臨床でどのくらい痛みやフレアアップが増えるのか、1回法と複数回法のどちらがよいのかは、この研究では分かりません。それを判断するには、患者さんで痛みや治癒を測った臨床研究を合わせて読む必要があります。

⑦ここだけ補助線