無症状の失活歯、根管治療の前に抗菌薬を飲むとフレアアップは減る？——70人の無作為化二重盲検試験で、治療1時間前のアモキシシリン3gとプラセボのあいだにフレアアップの有意差は検出されなかった（Pickenpaugh 2001）

①無症状の失活歯、治療の前に抗菌薬を飲んでもらうとフレアアップは減る？

根尖に透過像のある失活歯。今は痛みも腫れもないのに、根管治療の翌日から急に痛んで腫れる――いわゆるフレアアップです。「念のため、治療の前に抗菌薬を飲んでもらおうか」と迷ったことはないでしょうか。

オハイオ州立大学のPickenpaughらは、この「予防のための1回の抗菌薬」を、プラセボと比べる無作為化二重盲検試験で確かめました（Journal of Endodontics 2001）。

②なぜ調べる必要があったのか

症状のない失活歯の根管治療は日常的な処置ですが、一部の患者さんでは治療後に中等度〜重度の痛みや腫れが急に出ます。それまでの報告では、フレアアップは治療の1〜24％で起きるとされていました。

予防の抗菌薬については、報告が割れていました。Morseらは予防の抗菌薬でフレアアップが有意に減ったと結論し、Torabinejadらは来院の間の急患を減らす効果は鎮痛薬より抗菌薬のほうが小さいと報告し、Walton & Chiappinelliは予防のペニシリンで術後の症状は変わらなかったとしていました。著者らは、フレアアップの原因が細菌なら、予防の抗菌薬で防げるのではないかと考え、この試験を組みました。

③どんな研究か

対象は、健康な成人70人です。30日以内に抗菌薬を飲んでいないことを条件にしました。治療する歯は症状のない失活歯で、電気診と冷刺激にどちらも反応せず、根尖に3×3mm以上の透過像があるものです。

治療の1時間前に、アモキシシリン3g（500mgのカプセル6個）か、見た目の同じプラセボのカプセル6個を無作為に1回飲んでもらいました。薬の割り付けと包装は大学病院の薬剤部が行い、患者さんにも術者にも分からない二重盲検です。

治療は大学院生か教員が行いました。作業長はX線上の根尖から約1mm手前で、Kファイルのステップバック法で形成し、2.62％次亜塩素酸ナトリウムで洗浄して、全根管の拡大形成を終え、根管を乾燥して綿球とCavitで仮封しました。咬合の調整はしていません。根管充填は次の予約で行い、その時に日誌と残った鎮痛薬を回収しています。

術後はイブプロフェン（200mgを2錠、4〜6時間ごと・必要時）を先に飲み、効かなければコデイン入りアセトアミノフェンを飲むよう指示しました。患者さんは5日半の日誌に、痛み・打診の痛み・腫れ（それぞれ0〜3の4段階）と鎮痛薬の数を書きました。

フレアアップの定義は、治療の12〜48時間後に始まり、48時間以上続いた中等度〜重度の痛み、または中等度〜重度の腫れです。

④結果：フレアアップは7人。アモキシシリン群4人、プラセボ群3人

70人中7人（10％）にフレアアップが起きました。アモキシシリン群が4人、プラセボ群が3人です。

アモキシシリンを飲んだかどうかで、フレアアップの起きた人と起きなかった人に有意な差は認められませんでした（原典の表2、Fisherの正確検定で p=0.706）。なお抄録には p=0.80 と書かれており、表2の値と食い違っています。どちらも有意ではありません。年齢・病変の大きさ・瘻孔・性別・アレルギー・以前の根管治療を同時に入れたロジスティック回帰でも、アモキシシリンを含め、有意な影響を示した項目は認められませんでした。

フレアアップは治療の約30時間後（15〜48時間）に始まり、平均74時間（48〜120時間）続きました。中等度〜重度の腫れが出たのは、フレアアップの7人のうち3人です。

フレアアップに至らなかった63人も、原典は3つに分けています（図2）。症状が全く出ず鎮痛薬も飲まなかった人が15人、軽い〜中等度の症状が48時間以内に消えた人が35人、軽い〜中等度の症状が治療当日に始まって48時間を超えて続いたものの重度にはならなかった人が13人です。全70人に対する割合では、それぞれ21％・50％・19％でした（原典の値）。

⑤結果の読み方

この試験では、治療前の1回のアモキシシリンでフレアアップが減るという結果は出ませんでした。ただし、起きたフレアアップは7人だけです。この人数では、小さな差があっても見つけられない可能性があります。「差を検出しなかった」ことは、「効果がないと証明された」こととは違います。著者らは「効果はなかった」と結論していますが、これは著者らの言い方です。

著者らは考察で、もし予防の抗菌薬が効いたとしても、10人のフレアアップを防ぐために100人に抗菌薬を飲ませることになり、むやみな抗菌薬の副作用を考えると全員に使うほどの理由にはならない、と述べています（フレアアップが10％という頻度からの著者らの試算）。

また著者らは、抗菌薬の予防は細菌が入る時に薬が体内にあることが前提で、今回の用量はその条件を満たすとしたうえで、根尖病変は以前からある慢性の病変なので、免疫の働きもフレアアップに関わっているのかもしれない、と考察しています。これは著者らの仮説で、この試験で確かめたことではありません。

⑥明日の臨床へ

ここからは筆者の読みです。症状のない失活歯の根管治療で、フレアアップを防ぐ目的で治療前に抗菌薬をルーチンに出すことを支える結果は、この試験からは得られませんでした。著者らが挙げる抗菌薬の副作用も考えると、「念のため」の1回を見直す材料になります。

一方で、この試験が調べたのは「症状がない」「根尖に透過像がある」失活歯への、治療1時間前のアモキシシリン3g・1回だけです。すでに痛みや腫れのある歯、全身状態の理由で抗菌薬が必要な患者さん、別の薬や飲み方については何も言っていません。治療後の鎮痛薬の飲み方を伝えておく点は、この試験の設計（全員に鎮痛薬を渡し、飲む順番を説明した）とも重なります。