歯髄炎の急患、全部の根管まで抜髄すべき？——症状のある不可逆性歯髄炎の大臼歯66本を全部抜髄・部分抜髄・断髄に無作為に分けた試験で、7日間の痛みは3群とも有意に減り、処置時間の中央値は24分・13分・5分だった（Eren 2017）

①歯髄炎の急患、その場で全部の根管まで抜髄すべき？

「ズキズキして眠れない」と飛び込んできた大臼歯の急患。予約の合間に、全部の根管を拡大して貼薬までやり切るか、まず歯冠部の歯髄だけ取って痛みを止めるか。迷った経験のある先生は多いと思います。

この場面を無作為化比較試験で比べたのが、トルコ・バシュケント大学の Eren らの研究です（International Endodontic Journal・2017年にオンライン公開、誌面は2018年）。症状のある不可逆性歯髄炎の大臼歯66本を、全部抜髄・部分抜髄・断髄の3つの応急処置に分け、7日間の症状を追いました。

②なぜこの研究が必要だったか

著者の整理では、不可逆性歯髄炎の応急処置の理想形は、原因（う蝕や不良な修復物）を除き、抜髄して電気的根管長測定で確かめた長さまで根管を清掃し、水酸化カルシウムを貼薬して仮封すること、とされてきました。

一方で急患は予定外の来院で、処置にかけられる時間が限られ、術者の技量にも差があります。そこで、複根歯の応急処置として、歯冠部の歯髄だけを除く断髄や、いちばん太い根管だけ歯髄を除く部分抜髄も勧められてきました。断髄が痛みをよく和らげるという報告もありましたが、著者によれば、不可逆性歯髄炎の痛みに対する断髄の効果を確かめた無作為化比較試験はありませんでした。この研究の目的は、部分抜髄と断髄の効果を全部抜髄と比べることでした。

③何をどう比べたか

・研究の種類：単施設の無作為化比較試験（CONSORTに沿って報告・ISRCTNに登録）。患者は自分の処置を知らされず、術者は知っていた（単盲検）
・対象：バシュケント大学の歯内療法科に強い痛みで紹介された18〜60歳の患者66人の上下の大臼歯66本（1人1本）。症状のある不可逆性歯髄炎（症状のある根尖性歯周炎を伴う例を含み、各群77〜86%）。冷刺激と電気歯髄診に反応し、髄腔を開けた時に出血があることで、歯髄が生きていることを確かめた。中等度以上の歯周炎・破折・吸収・根管の石灰化・修復できない歯、来院前12時間の鎮痛薬の服用などは除外
・割り付け：乱数で作った順番を不透明な封筒に入れ、処置の直前に患者が封筒を選んだ
・共通の手順：同じ術者1名が、4%アルチカイン（上顎は浸潤麻酔、下顎は下歯槽神経ブロック）で麻酔し、う蝕と不良な修復物を除いて髄腔を開け、ラバーダム防湿
・全部抜髄（22本）：すべての根管の歯髄を除き、根管長を確かめて拡大・2.5%次亜塩素酸ナトリウムで洗浄し、水酸化カルシウムを貼薬。乾いた綿球と仮封材（IRM）で閉じる
・部分抜髄（22本）：髄腔といちばん太い根管（上顎は口蓋根、下顎は遠心根）だけ同じ手順で処置し、ほかの根管は触らない
・断髄（22本）：歯冠部の歯髄をキュレットで除き、乾いた綿球で軽く押さえて止血。乾いた綿球を置き、酸化亜鉛ユージノールセメントで仮封
・処置の後：全員にイブプロフェン600mgを処方。患者が質問票に、麻酔が切れた時点（当日）と1・3・7日後の痛み（VAS 0〜10）・噛んだ時の痛み・冷温の痛み（あり・なし）と、鎮痛薬の服用（当日の麻酔が切れた後から7日目まで毎日）を記録。全員、研究期間の後に根管治療を完了する予定とされた

④結果：処置時間は24分・13分・5分

3群の年齢・性別・上下の歯・根尖性歯周炎を伴う割合に、有意な差はありませんでした。66人全員が7日間の記録を終え、脱落はありませんでした。

処置時間の中央値は、全部抜髄24分（範囲15〜30分）、部分抜髄13分（8〜16分）、断髄5分（4〜7分）で、3群は互いに有意に異なりました。

⑤結果：7日間の痛みは、3群とも有意に減った

痛みの強さ（VAS）と、冷温・噛んだ時の痛みがある人の割合は、3群とも術前から7日後までに有意に減りました。7日のあいだに、痛みで救急の処置を求めて戻ってきた患者は1人もいませんでした。

痛みの減り幅を、時点の区間ごとに比べたのが次の表です。

群の中で最初に痛みが有意に減ったのは、断髄と部分抜髄では麻酔が切れた当日、全部抜髄では1日後でした。術前から当日までの減り幅の中央値は、全部抜髄1.5・部分抜髄4・断髄6でしたが、この区間の群間差は補正後に有意ではありませんでした。

群間で有意差が出たのは、当日→7日後・1日後→3日後・1日後→7日後の3区間で、いずれも全部抜髄のほうが断髄より痛みの減り幅が大きかったという向きです。著者は、根管まで処置し切る全部抜髄なら時間とともに痛みがよく引くのは意外ではない、としています。ただ、断髄の群は当日の時点ですでに大きく減っていたので、当日や1日後を起点にした減り幅は小さくなりやすい点も、合わせて読みたいところです（ここは筆者の読みです）。部分抜髄は、どの区間でもほかの群との差を認めませんでした。

⑥冷温の痛み・噛んだ時の痛み・鎮痛薬

・冷温の痛み：群の中で最初に有意に減ったのは、全部抜髄と断髄が当日、部分抜髄が1日後。痛みがある人の割合の変化に、群間の有意差は認めませんでした
・噛んだ時の痛み：群の中で最初に有意に減ったのは、断髄が1日後、全部抜髄と部分抜髄は7日後でした。痛みがある人の割合の変化に、群間の有意差は認めませんでした。著者は、根管の奥まで器具を入れる処置は根尖周囲に影響しやすく、噛んだ時の痛みが引くのが遅れたのかもしれない、と考察しています（推測です）
・鎮痛薬：7日間の使用に群間の有意差は認めませんでした（次の表）

著者は考察で、断髄の群は統計的な差は無いものの5日目を過ぎてから鎮痛薬を飲む人が増える傾向があったとして、応急の断髄の後は、1週間ほどで抜髄を行うのが望ましいと書いています。

⑦明日の臨床へ

この研究の範囲で言えるのは、「症状のある不可逆性歯髄炎の大臼歯の応急処置で、歯冠部の歯髄を除くだけの断髄（中央値5分）でも、全部抜髄（中央値24分）と同じく、7日間で痛みは有意に減り、冷温や噛んだ時の痛みがある人の割合の変化と鎮痛薬の使用にも群間差を認めなかった」ということです。

急患で時間が取れない時は、まず断髄で痛みを止め、後日あらためて根管治療に入る、という段取りの裏付けの1つになります（ここは筆者の読みです）。その場合も、著者のいう「1週間ほどで抜髄」を目安に、次の予約を早めに取っておきたいところです。一方で、この研究の断髄は根管治療までのつなぎで、MTAなどで歯髄を残す断髄の長期成績を調べたものではありません。また、全部抜髄の群のほうが、断髄の群より当日以降の痛みの減り幅が有意に大きかった区間（10区間のうち3区間）もありました（部分抜髄はどの区間でも差を認めていません）。

⑧ここだけ補助線