う蝕で露髄した永久歯、断髄は根管治療の代わりになる？——無作為化比較試験だけを集めたシステマティックレビューでは、根管治療と比べた2試験で12か月の成功に有意差を検出せず、断髄の薬剤はMTAが水酸化カルシウムより成功のオッズが高かった（Li 2019）

①う蝕で露髄した永久歯、断髄は根管治療の代わりになる？

深いう蝕を取り切ったら露髄した。冷たい物で痛みが長引くという訴えもある。「不可逆性歯髄炎だから抜髄して根管治療」——そう判断する場面は多いはずです。

では、歯冠部の歯髄だけを除いて根管の歯髄を残す「断髄」は、根管治療の代わりになるのでしょうか。中国と米国の Li らは、う蝕で露髄した永久歯の断髄を調べた無作為化比較試験だけを集め、他の治療との比較と、断髄に使う薬剤どうしの比較を整理しました。

②なぜこれまでは根管治療が定石だったのか

著者らの整理では、成熟した永久歯の不可逆性歯髄炎には、抜髄して根管治療を行うのが最も一般的な方針です。ただし根管治療は費用がかかり、技術的にも難しい治療です。一方で、材料と歯髄の生物学の進歩により、炎症のある歯髄の断髄の成功率は上がり、不可逆性歯髄炎の永久歯でも成功したという報告が出てきました（著者が引用した研究）。

ただ、これまでのシステマティックレビューが示した「断髄の成功率90%超」は、主に症例集積から集めた数字でした。比較の相手が無く、根拠の水準としては低いものです。

断髄に置く薬剤も問題でした。最も古いのは水酸化カルシウム。MTAはケイ酸三カルシウムを主成分とする新しい材料ですが、歯の変色・硬化に時間がかかる・扱いにくい・高価といった欠点が挙げられています。永久歯について以前のレビューは、部分断髄では水酸化カルシウムがMTAより良く、全部断髄では差は検出されなかったとしていましたが、観察研究を含んでいたため、結論ははっきりしませんでした。そこで無作為化比較試験だけで整理し直した、というのが著者らの問題意識です。

③今回の方法：無作為化比較試験だけを集めた

• 検索：2019年1月12日に、MEDLINE・Embase・Cochrane Library などと試験登録（ClinicalTrials.gov・WHOの国際臨床試験登録）を合わせた7つのデータベースを、言語・年の制限なく検索。灰色文献と文献の手検索も行った
• 組み入れ：無作為化または準無作為化の比較試験で、う蝕で露髄した（またはう蝕に伴う歯髄炎の）ヒトの永久歯を対象に、断髄と他の治療（または無処置）、あるいは断髄の薬剤どうしを比べ、12か月以上の追跡で臨床・X線・総合の成功を報告したもの
• 除外：無作為化でない研究・観察研究、グルタルアルデヒドやホルモクレゾールの断髄、乳歯、1群10人未満の試験
• 成功の定義：臨床の成功は打診痛・触診痛・自発痛などが無く、さらなる根管治療が要らないこと。X線の成功は根尖の病変の治癒または消失があり、さらなる根管治療が要らないこと。総合の成功は両方を満たすこと
• 解析：割り付けた全例を分母にし、脱落は失敗として数えた（ITT解析。成功の割合は控えめに出る）。Mantel-Haenszel法でオッズ比を出し、試験が少ないため固定効果モデルを使った。MTAの種類（白・灰色など）はまとめた。主要な評価は12か月。エビデンスの質はGRADEで評価した

1,635件の記録から88件の全文を読み、17研究（21文献）を含めました。内訳は、断髄と他の治療を比べた4研究（結果の出た3試験と実施中の1件）と、断髄の薬剤を比べた13研究（結果の出た9試験と実施中の4件）。メタ分析に入ったのは5試験です。

④結果1：断髄と他の治療——比較ごとに1試験だけ

他の治療と比べた試験は、すべて歯根が完成した永久歯が対象でした。結果の出ていた3試験は、比較の組み合わせがそれぞれ違い、メタ分析は行われていません。

根管治療と比べた2試験——CEMセメント（calcium-enriched mixture）で断髄した不可逆性歯髄炎の大臼歯の試験（205本対202本）と、MTAで断髄した試験（27本対27本）——では、12か月の臨床・X線・総合の成功に有意差は検出されませんでした。

水酸化カルシウムの部分断髄と、水酸化カルシウムの直接覆髄を比べた試験（31本対27本）では、60か月のX線の成功が部分断髄で高く（オッズ比 3.58、95%CI 1.05〜12.19、P=0.04）、その他の評価には有意差は検出されませんでした。費用対効果を調べた試験はありませんでした。

バイアスのリスクは、全ての項目で低いと判定された試験は無く、術者や患者の盲検ができないため、どの試験も実行バイアスのリスクが高いと判定されています。

⑤結果2：断髄の薬剤——MTAが水酸化カルシウムより成功のオッズが高かった

薬剤どうしの比較で最も試験が多かったのは、MTAと水酸化カルシウムでした（5試験）。歯根が完成した歯と完成途中の歯の両方をまとめ、割り付けた全例で解析すると、12か月の全ての評価と、24か月のX線・総合の成功でMTAが高い結果でした。

オッズ比 2.2 前後という数字を、成功の割合そのものの比と読まないよう注意が要ります。図2の合計で見ると、12か月の臨床の成功はMTA 88%（162本中143本）、水酸化カルシウム 79%（153本中121本）でした（筆者が計算した単純な合計の割合）。成功が多い結果では、オッズ比は割合の比より大きく出ます。

個々の試験を見ると、12か月の臨床の成功のオッズ比は5試験とも1より大きい側にありましたが、どの試験も単独では95%信頼区間が1をまたいでいました（原典の図2）。差が見えたのは、5試験をまとめたときです。

内訳を見ると、差は一部の歯と比較に限られていました。

• 歯根が完成途中の永久歯：MTAと水酸化カルシウムに、どの評価でも有意差は検出されなかった
• 歯根が完成した永久歯：24か月の臨床と総合の成功でMTAが高かった（1試験）。その他の評価には有意差は検出されなかった
• MTA対CEMセメント（2試験）：歯根が完成した歯の24か月のX線の成功でMTAが高かった（オッズ比 1.88、95%CI 1.19〜2.97・1試験）。その他は有意差を検出せず
• その他の比較：MTA対PRF（多血小板フィブリン）・水酸化カルシウム対PRF・MTA対3種混合抗菌薬などは、どれも有意差を検出せず（各1〜2試験）

エビデンスの質は「中」または「低」と評価されています。全ての項目でバイアスのリスクが低いと判定された試験は1つだけで、1つの試験では片方の群の脱落が28%（32本中9本）と多くありました。試験の数が少ないため、出版バイアスは評価できませんでした。

⑥結果の読み方

このレビューの中心は2つです。1つは、断髄を根管治療と比べた試験では、12か月の成功に有意差が検出されなかったこと。もう1つは、断髄の薬剤では、MTAが水酸化カルシウムより成功のオッズが高かったことです。

ただ、「有意差を検出しなかった」は「同じだと証明された」とは違います。根管治療との比較は、薬剤も対象も違う2試験がそれぞれ1つずつで、まとめた推定値はありません。著者らが「断髄は根管治療の代わりになりうる（prospective substitute）」と書いたのは、この段階の根拠に基づく結論です。

MTAの優位も、歯根が完成途中の歯では検出されず、歯根が完成した歯の24か月の差は1試験からのものでした。5試験には、不可逆性歯髄炎と記載された歯の試験と、露髄だけが書かれた試験、部分断髄と全部断髄が混ざっています。

⑦明日の臨床へ

う蝕で露髄した永久歯に対して、「不可逆性歯髄炎なら抜髄」だけでなく、断髄という選択肢が無作為化比較試験で検討されつつある——それがこのレビューから見える現在地です。ただし根管治療と比べた試験は2つで、このレビューの本文が示した比較は12か月の時点のものでした（各試験の追跡は最長18〜60か月）。

断髄に使う薬剤は、比較の数が最も多いMTAが、5試験をまとめた12か月の臨床の成功などで水酸化カルシウムより成功のオッズが高い結果でした。ただし歯根が完成途中の歯では有意差は検出されず、エビデンスの質は中〜低です。2019年のこのレビューで、著者らはMTAを「最も有望な断髄の薬剤」としながら、変色・硬化に時間がかかる・扱いにくさ・費用という欠点も挙げています。Biodentine などの新しいケイ酸三カルシウム系セメントとの比較は、2019年の時点では実施中でした。

著者らは、根管治療と比べた大規模な試験の1つで、断髄（CEMセメント）のほうが治療時間と費用が少なかったという報告も紹介しています（このレビューに含まれる試験の論文を著者が引用したもの）。とはいえ、このレビュー自体は費用対効果を評価しておらず、評価した試験もありませんでした。

患者さんと相談するなら、「根管治療と比べた試験はまだ少ない」「断髄でも失敗はあり、経過観察が前提になる」ことを添えて、選択肢の1つとして示すのがよさそうです（筆者の読み）。

⑧ここだけ補助線