歯の膿瘍の急患で、体温と脈は測っていますか？——上顎前歯の急性根尖膿瘍と犬歯窩隙の感染がある、既往歴に特記のない23歳男性が、受診した日の午後に急変し、敗血症・敗血症性ショックとして集中治療を受けた1例の症例報告。著者らの結論は「感染のある歯科患者ではバイタルを毎回測る」。1例なので、因果や頻度は言えない（Mannan 2021）

①膿瘍の急患、バイタルまで測っている？

腫れと痛みで来た急患。診断は急性根尖膿瘍で、まずは麻酔をして痛みを取り、根管治療の予約を入れる。よくある流れだと思います。このとき、血圧・脈拍・呼吸数・体温まで測って記録しているでしょうか。

米国のMannanらは、歯の膿瘍で歯科を受診した患者が、受診した日の午後に急変し、敗血症・敗血症性ショックとして集中治療を受けた1例を報告しました（Journal of Endodontics 2021）。

②なぜこの1例を報告したのか

敗血症は、2016年の国際的な定義（Sepsis-3）で「感染に対する体の反応が乱れて、臓器の働きが落ちる、命に関わる状態」とされます。敗血症性ショックは、輸液をしても戻らない低血圧で昇圧薬が必要になり、乳酸が2 mmol/Lを超える状態です。

著者らが引用した文献では、敗血症は米国の主な死因の1つで、敗血症性ショックになると死亡率は50％近いとされます。一方で、歯の感染と敗血症性ショックの関係はあまり記録されておらず、歯槽膿瘍から敗血症性ショックに至った報告は少数の症例報告に限られると著者らは書いています。早い抗菌薬の投与が重い敗血症からの生存と関連するため、歯科医師が徴候を知っておくことが大切だ、というのがこの報告の狙いです。

③症例：既往歴に特記のない23歳男性

朝、歯の強い痛みを主訴に、歯学部の急患外来を受診しました。既往歴に特記は無く、薬のアレルギーも無し。アセトアミノフェンを服用していました。上顎前歯に歯髄壊死・急性根尖膿瘍を認め、浸潤麻酔（リドカイン1カートリッジ）で痛みを抑えて、同じ日の午後に根管治療を始める予定にしました。このときの血圧は155/96、脈拍80回/分。体温は記録されていません。

午後、根管治療のために来院したとき、中毒様の顔貌（toxic appearance）でしたが、意識ははっきりしていて、呼吸の苦しさもありませんでした。指導医が犬歯窩隙の感染と大まかに診断し、歯内療法の大学院の当番医に引き継ぎました。本人は寒気を訴え、毛布が渡されています。

評価を始めて10分以内に、強いふるえが起こりました。ぐったりして体温が高く、鼓膜温は41.1℃（106°F）、脈拍160回/分、呼吸数18回/分。救急を要請し、救急隊が来るまで半座位で気道を保ち、100％酸素と、額と腋への氷のうで対応しました。患者は呼吸が速くなり、呼びかけに反応しにくくなって、救急隊の到着後に意識を失いました。歯の感染の関与が疑われたため、口腔外科のある病院の救急部へ運ばれています。著者らによると、約30分のあいだにGCS（意識の評価の点数）は15から11へ下がり、反応が無くなりました。

④入院から退院まで

救急部では鎮静のうえ気管挿管し、全身のCTを撮りました。意識の急な変化に対して、髄膜炎・脳炎・敗血症性脳症・中毒・けいれん後などが鑑別に挙がっています。感染に対して抗菌薬の点滴（のちに薬を変更）と、乳酸リンゲル液の急速な輸液が行われました。夜（23:34）にはトロポニン・乳酸・クレアチニンが高い値で、重症患者の蘇生・集中治療の病棟（critical care resuscitation unit）に入りました。

2日目、入院から約8時間後の作業診断は、敗血症性ショック、中枢神経の障害、代謝の危機、急性呼吸不全、腎機能の低下、肝酵素の上昇、白血球増多、発熱でした。心エコーで心筋の働きの低下が疑われ、平均動脈圧65 mmHg超を目標にノルアドレナリンが投与され、人工呼吸は抜管できるまで続けられました。感染巣を探す造影CTに異常はありませんでした。血圧は2日目の午前2時には95/54まで下がっています（図1）。

3日目、口腔外科が診察し、鼻唇溝が消えるほどの顔の腫れと、口腔前庭の波動のある腫れを確認して、上顎前歯の急性根尖膿瘍・犬歯窩隙の感染と診断しました。口腔前庭を横に切開し、膿と血の混じった排出を得て、生理食塩水で洗っています。4日目に熱・白血球増多・循環が改善し、5日目に退院。7日分のアモキシシリン・クラブラン酸と、0.12％クロルヘキシジンの洗口液が出されました。根管治療は3か月後に歯学部で終えています。

退院時の記録には「おそらく歯の膿瘍のために、来院時に低血圧で、乳酸アシドーシス・肝酵素の上昇・トロポニンの上昇・急性腎障害・意識の変化を伴う臓器の虚血の徴候があり、気管挿管を要した」と書かれていました。

⑤著者らの考察：局所の膿瘍なら、バイタルは大きく変わらない

著者らは、引用した研究（Campanelli 2008）をもとに、中等度〜重度の感染では体温が上がる一方、限局した急性根尖膿瘍は、腫れがあってもなくても体温を上げないと書いています。血圧も、局所の感染では変化が無いか小さく、敗血症・敗血症性ショックでは大きく変わります。この症例では、朝の来院時に体温が記録されておらず、著者らは「記録されていれば、もっと早く紹介できたかもしれない」と振り返っています。

著者らは、死亡のリスクを予測する簡便な評価としてqSOFAを紹介しています（完全なSOFAより簡単なもの）。意識の変化（GCS 15未満）、呼吸数22回/分以上、収縮期血圧100 mmHg以下で、各1点です。著者らは、この患者が意識の変化と頻呼吸を起こした時点でqSOFA 2点だったと書いています。また、ぐったりした様子・悪寒やふるえ・発汗・速い脈・発熱という中毒様の顔貌の要素がそろっていたこと、少なくとも6つの脱水の徴候があったことも挙げています。

論文の後半は、敗血症の病態（細菌と赤血球、宿主の反応、循環への影響）についての文献のまとめです。これはこの症例で確かめたものではなく、引用した文献の説明として読む部分です。

⑥明日の臨床へ

著者らの結論は、「局所の感染ではバイタルの大きな変化は起こらないはず。だから、感染のある歯科患者を診るときは、すべてのバイタルを毎回確かめる。血圧・脈拍・呼吸・体温を、全身と歯の状態の中で考え、意識・呼吸・収縮期血圧の急な変化にはすぐ対応する」というものです。

著者らの記述から、膿瘍の急患で見ておきたい点をまとめます。

・体温・脈拍・血圧・呼吸数を測り、記録する
・中毒様の顔貌（ぐったり・悪寒やふるえ・発汗・速い脈・発熱）が無いかを見る
・食事や水分がとれているかを聞き、脱水の徴候（顔のやつれ・口の粘膜の乾き・皮膚の張りの低下・尿の減少・のどの渇き・脱力など）を見る
・意識の変化、呼吸の速さ、収縮期血圧の低下に気づいたら、すぐに動く

ここからは筆者の読みです。膿瘍の急患で、麻酔の前に一度測って書いておく。それが「いつもと違う」に気づくための基準になる、というのがこの症例の教えだと思います。ただし、この報告は1例で、測ることでどれだけ重症化を防げるかを調べたものではありません。

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