下顎の伝達麻酔が効かない。次の一手は？——下歯槽神経ブロックが効かない理由（解剖・患者・術者）と、代わりの麻酔法8つを整理した韓国の著者2人のナラティブ総説。総説が紹介した1つの試験（文献表の題によると不可逆性歯髄炎の下顎の歯）では、効かなかった後の追加の麻酔の成功率は、同じ注射の繰り返し32％、アルチカインの頬側浸潤84％（文献の探し方と選び方は書かれていない・Lee 2019）

①伝達麻酔が効かない。次の一手は？

下顎の大臼歯に下歯槽神経ブロック（IANB）を打った。下唇はしびれているのに、削り始めると痛がる。もう1本同じ所に打つか、別の方法に切り替えるか。迷う場面ではないでしょうか。

ソウル大学の口腔顎顔面外科の著者2人、LeeとYangは、従来のIANBが効かない理由と、代わりの麻酔法をまとめました（J Dent Anesth Pain Med 2019）。

②なぜこの話なのか

総説の冒頭によると、下顎は骨の密度が高く、下歯槽神経に近づきにくく、解剖の変異もあるため、浸潤麻酔ではなく伝達麻酔が主に使われます。ところが、従来のIANBの成功率は80〜85％にとどまるとされています（総説が引いた教科書の値）。

炎症があると、さらに効きにくくなります。総説が引いた研究では、不可逆性歯髄炎の下顎臼歯でのIANBの失敗率は30〜81％と非常に高い値でした。著者らは、痛みのない処置を受けたいと考える患者が多いことを挙げ、代わりの方法の特徴・適応・合併症をよく理解しておく必要があると述べています。

③どんな論文か

種類。ソウル大学の歯学部口腔顎顔面外科と歯科病院の顎矯正手術センターに所属する著者2人による総説です。前半で、IANBが効かない原因を解剖・患者・術者の3つの面から整理し、後半で代わりの麻酔法を8つの項目に分けて紹介しています。

読むときの前提。文献をどう探し、どう選び、根拠の質をどう評価したかは書かれていません。検索式や選択基準を示す系統的レビューの形はとっておらず、専門家が文献を読んで整理した総説です（この記事では「ナラティブ総説」と呼びます。原典の表示は Review Article）。記事に出る成功率・失敗率は、いずれも総説が引いた研究の値で、総説が新しく集めたデータではありません。多くは別々の研究から取られています。研究ごとに対象の歯や診断、薬、成功の定義が違うので、方法どうしを数字で並べて比べることはできません。

④なぜ効かないのか：解剖・患者・術者

解剖。IANBは、翼突下顎隙へ薬液を入れ、下顎孔のできるだけ近くに届ける方法です。著者らは、理想の注入点は下顎小舌のすぐ上だとしています。小舌には蝶下顎靱帯が付いていて、小舌の下に注入すると薬液の広がりが妨げられること、上へ行くほど疎性結合組織が多く、抵抗が少ないことが理由です。神経の走行の変異として、顎舌骨筋神経などの副神経の支配、二分した下顎神経（頻度0.35〜1％）、臼後孔、前歯の反対側からの支配が挙げられています。副神経の支配がある場合、IANBを繰り返しても痛みは取れないとし、IANBのあと下唇はしびれているのに、刺激すると敏感に反応する時に疑える、特に下顎の大臼歯に多い、と書いています。

患者。強い不安や恐怖は、麻酔が効かない大きな原因になることが多いとされます。神経の伝導が止まっていても、ハンドピースの音で痛みを大きく感じることがあるため、麻酔への不安を話し合い、必要なら笑気による最小限の鎮静を考えるよう勧めています。口が十分に開いていないと、神経がゆるんで注入点から離れるので、大きく開けてもらうこと、開口障害の患者には閉口のままの伝達麻酔を使うことも挙げています。骨格については、Youらの報告で、IANBの失敗率は下顎後退の群14.5％で、正常の群7.3％、下顎前突の群9.5％より有意に高かったと紹介しています。下顎後退では下顎孔が高い位置にあるため、高めに注入し、下顎孔の位置に頼らないGow-Gates法やAkinosi法も考えられる、という説明です。

術者。下歯槽静脈は神経血管束の中で最も後外側にあり、針で傷つきやすいとされます。著者らは、骨に当てたあと1〜2 mm引いてから吸引するよう書いています。骨に当てた状態では静脈が骨に押しつけられ、血液が引けない（偽陰性になる）ことがあるからです。また、効き始めは3〜5分以内とされ、それまで処置を始めないこと、一方で5分を超えて待っても成功率は上がらないとする報告も紹介しています。刺入の深さは20〜25 mmとされています。

⑤代わりの麻酔法8つ

繰り返しと頬側浸潤。同じIANBの繰り返しは最初の選択肢として挙げられることが多いものの、総説が紹介したKanaaらの試験では成功率は32％と低く、同じ所に繰り返すと注射後の痛みや開口障害が起こりうるとしています。同じ試験で、アルチカインによる頬側浸潤の追加は84％で、アドレナリン添加2％リドカインの歯根膜内注射（48％）や繰り返し（32％）より有意に高かったと書かれています（総説の文献表の題では、不可逆性歯髄炎の下顎の歯でIANBが効かなかった患者を対象にした無作為化試験）。ただし、同じく不可逆性歯髄炎の下顎の歯で、IANBが効かなかった後にアドレナリン添加4％アルチカイン1.8 mLの頬側浸潤を行った別の報告（Simpsonら）では24〜38％とされており、同じ方法でも数値には幅があります。

歯根膜内注射。不可逆性歯髄炎の下顎臼歯で、IANBが効かなかった後に最もよく使われる方法とされています。専用の器具でなくても、通常の27Gの針で同じように行えるとし、1根あたり約0.2 mLをゆっくり、圧をかけて注入します。総説が引いた数値は、歯内療法でIANBが効かなかった群での初回63％・再注射92％（Walton・Abbott）と、IANBが効かなかった後の93％（Smithら）。量が少なく、効き始めが早く、注射時の痛みも少ないという利点の一方、持続は30〜45分と短く、炎症や感染のある歯周組織には行わないよう勧めています。健康な歯周組織に行っても菌血症や細菌性心内膜炎の恐れがあるとして抗菌薬の予防投与を考えるべきとし、乳歯には勧めない（隣の永久歯のエナメル質形成不全の報告がある）としています。

骨内麻酔。歯肉に0.2 mLの浸潤麻酔をし、頬側の乳頭から5 mm根尖側を穿孔して、27Gか30Gの針で0.2〜0.5 mLを入れます。すぐ効き、IANBが効かなかった後の成功率は66〜91％と報告されているとしています。一方、2％リドカイン（1:100,000アドレナリン添加）1.8 mLの骨内注射では約60％の患者で心拍数が上がりうるため、心血管の病気のある患者には血管収縮薬の入らない薬（3％メピバカインなど）を使うべきとしています。重い歯周病や急性の根尖の感染では避け、第二大臼歯より遠心の厚い皮質骨や、歯根どうしが近い所では行いにくいとも書いています。

髄腔内注射。効くのは薬ではなく圧のためで、生理食塩液でも同じ効果があるとされます。すぐ効く一方、露髄した歯の歯内療法でしか使えず、適応は狭いとしています。

Gow-Gates法と閉口のままの伝達麻酔。Gow-Gates法は関節突起の頸部を狙う方法で、下歯槽神経に加えて舌神経・顎舌骨筋神経・耳介側頭神経・頬神経も麻酔されるため、副神経の支配でIANBが効かない時に役立ちうるとしています。効き始めは5〜25分とIANBより長く、初心者が行うとIANBより失敗や合併症が多くなりうる一方、経験者では95％を超える成功率が報告されているとしています。不可逆性歯髄炎の下顎臼歯で3つのやり方を比べたSaatchiらの研究では、Gow-Gates法2回40％、IANB2回44％、Gow-Gates法とIANBを1回ずつで70％でした。閉口のままの伝達麻酔（Vazirani-Akinosi法）は、口を閉じたまま刺入する方法で、開口障害や軟組織の目印が分かりにくい時によく使われ、副神経の支配などの変異にも役立つとされます。効き始めは5〜7分です。

改良したIANB。下顎枝の内側の骨に針を当てながら進めるThangaveluらの方法（成功率95％。開口障害・吸引での血液の逆流・血腫・針の破折・神経の損傷といった合併症は無かったとされる一方、下顎枝の内側の骨膜を傷つける欠点がある）、針を弓なりに曲げて下顎枝にほぼ直角に当てる方法（効き始め3〜5分、成功率98％）、2本のワイヤーで下顎孔の位置を決めるPaltiらの方法が紹介されています。Paltiらの方法で示された小児93％・成人82％は、ワイヤーの先と下顎孔の中心が一致した割合で、麻酔の成功率ではなく、著者らもさらなる研究が要るとしています。

⑥明日の臨床へ

著者らの結論は、IANBだけでは麻酔の難しい下顎に限界があり、代わりの方法に慣れて、必要な時に適切に使えるようにしておくべきだ、というものです。

ここからは筆者の読みです。効かなかった時に、すぐ同じIANBをもう1本打つ前に、①下唇はしびれているか、②3〜5分待ったか、③不可逆性歯髄炎など炎症の強い歯かを確かめると、総説の整理を診療に当てはめやすくなります。下唇がしびれているのに歯が痛むなら、総説は副神経の支配を疑う手がかりとしており、繰り返しでは取れないとしています。その場合は、頬側浸潤・歯根膜内注射・骨内麻酔といった追加の方法や、Gow-Gates法・閉口のままの伝達麻酔が選択肢になります。手技の面では、骨に当てたら1〜2 mm引いてから吸引する、大きく開口してもらう、という確認は、新しい器具や費用なしで今日からできます。どの方法を使うかは、患者さんの全身状態（心血管の病気など）、歯周組織の状態、術者の慣れで変わります。薬剤・濃度・量・手技は総説の記載なので、実際の麻酔は国内の添付文書と指針で確かめる必要があります（筆者の注）。

⑦ここだけ補助線