う蝕のリスクを評価したあと、何を処方する？——CAMBRA（リスク評価に基づくう蝕管理）の2021年更新版は、評価票の「はい」を−1・＋2・＋3点で数えてリスクを4段階の目安に分け、段階ごとにフッ化物・抗菌洗口・リコール間隔を示した全年齢向けの実践の手引き（開発に関わってきた著者らによる総説・Featherstone 2021）

①う蝕のリスクを評価したあと、何を処方する？

う蝕のリスク評価票をつけた。高リスクと出た。けれど、そのあと患者さんに渡すものは、結局いつもと同じ「フッ化物とブラッシング指導」になっていないでしょうか。評価の結果で、処方やリコールの間隔をどう変えるのかが決まっていないと、評価票は書いて終わりになりがちです。

CAMBRA（caries management by risk assessment＝リスク評価に基づくう蝕管理）は、米国カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）を中心に作られてきた方式です。Featherstoneらは2021年に、その評価票と、リスクの段階ごとの管理の手順を全年齢向けに更新した総説を出しました（Frontiers in Oral Health 2021）。

②なぜ「評価して終わり」ではだめなのか

著者らは、う蝕を「細菌が関わる多因子の病気」と位置づけ、1つで治す特効薬（magic bullet）は無いと書いています。病気を進める因子と守る因子のつり合い（カリエスバランス）で考え、つり合いを守る側へ傾けて保つことが管理だ、という立場です。

修復についても、はっきり書いています。修復は歯の形と機能を戻せるが、病気の原因になったリスク因子（う蝕になりやすい食事や、う蝕原性細菌の多さ）は変えない。だから、一人ひとりのリスク因子を評価し、その結果に合わせて、行動の変え方・化学療法・必要な最小限の修復を組み合わせる必要がある、というのがこの論文の出発点です。

CAMBRAの評価票は2003年に使われ始め、その後の追跡研究の結果をもとに更新されてきました。6歳〜成人用は2007年に発表されて2019年に更新され、0〜5歳用も発表されています。UCSFなどの大学の教育診療所では15年以上使われてきた、と著者らは書いています。

③今回の更新：「はい」を点数で数える

評価票は0〜6歳用と6歳〜成人用の2枚です。項目は左から「保護因子」「生物学的・環境的リスク因子」「疾患指標」の順に並びます。疾患指標とは、今あるう蝕や白斑、最近う蝕のために入れた修復など、病気の結果として目に見える所見のことで、原因ではありません。

今回の更新の中心は、「はい」の数を点数にする簡単な方法（CAMBRA 123）を加えたことです。保護因子の「はい」は1つ−1点、リスク因子は1つ＋2点、疾患指標は1つ＋3点。リスク因子と疾患指標の点を足し、保護因子の数を引いた合計点で、リスクの段階の目安を読みます。

あわせて、項目も見直されています。

・評価票に残したのは、臨床の追跡研究でう蝕と有意に関連した項目だけ（著者らの記載）
・う蝕原性細菌の検査は外した。細菌の量がう蝕のリスクと強く関連する根拠は十分あるとしつつ、執筆時点で、妥当性が確かめられた市販のチェアサイド検査が無いため。「歯にプラークが多い」という診査の所見は、う蝕原性細菌の活動の強い指標として残している
・キシリトールの使用は保護因子から外した。抗菌作用でう蝕を防ぐという根拠が限られるため。ただし非う蝕原性なので、砂糖の置き換えとして使うことは引き続き勧めている
・子どもへのフッ化ジアンミン銀（SDF）の正しい使い方の記載を加えた

6歳〜成人用では、唾液の減少がとくに重く扱われます。高リスクの因子に唾液の減少（刺激唾液を3分間集めて1分あたり0.5ml未満、1.0mlを超えれば正常）が加わると、「極めて高い（extreme）」リスクと読む決まりです。

④6歳〜成人：リスクの段階ごとの処方とリコール

この論文のいちばん実用的な部分が、段階ごとの化学療法とリコール間隔です。原典の本文をまとめると図2になります。

低リスクの合言葉は「シンプルに」です。プラークが少なく、フッ化物配合歯磨剤を1日2回以上使えているなら、今していることを続けてもらう。著者らは、低リスクと中リスクではフッ化物を含む製品で健康なつり合いを保てる見込みが高い、と書いています。

一方で高リスクについては、「フッ化物だけでは、濃度や回数をどう上げても足りず、う蝕はでき続ける。抗菌療法が要る」というのが著者らの主張です。使える中で最も根拠があるとするのがクロルヘキシジン洗口ですが、その根拠の書き方は慎重に読む必要があります。著者ら自身が、クロルヘキシジンを単独で、あるいはフッ化物と組み合わせて使った研究の結果は一定しないとするレビュー（Autio-Gold 2008）を引き、そのうえで「フッ化物と組み合わせ、決まった使い方（毎月1週間・1日1回）をした2つの臨床試験（文献6・50。どちらも著者らのグループの試験）では高リスクの患者で成果があった」と述べています。

そして、成功を左右する最大の問題は、家庭での化学療法を続けてもらえるかどうかだ、とも書いています。処方しても使われなければ効かないので、動機づけ面接の考え方で一緒に目標を決めることが、手順の中に組み込まれています。

⑤0〜6歳：行動を変えることが中心、段階で診査とフッ化物を変える

乳幼児では、薬を使う化学療法は毒性・安全性と受け入れやすさの面で特別な配慮が要るため、管理の中心は、病気の説明・動機づけ面接による食事と歯みがきの見直し・自己管理の目標の定期的な見直しに置かれます。そのうえで、段階ごとに診査の間隔やフッ化物の使い方を変えます（図3）。

フッ化物配合歯磨剤を1日2回以上使うことは、低リスクを含む全員の計画に入れる、とされています。量は1,000ppmの歯磨剤で、0〜2歳は薄く塗る程度（米粒大）、3〜6歳は豆粒大です。フッ化物を含まない「練習用歯磨剤」は、同じ効果が確かめられていないので勧めない、と書かれています。

多数のう窩があって何回もの通院が必要な子や、治療への協力が難しい子では、歯髄に及んでいないう窩にSDFを使って進行を止め、しみる症状を抑えるという選択肢が挙げられています。しみなくなると歯みがきがしやすくなり、悪循環を断ちやすい、という考え方です。SDFには歯が黒く染まる副作用があるので、保護者への説明と同意が欠かせません。著者らは、この組み合わせが、鎮静や全身麻酔のような負担と危険のある処置を遅らせたり避けたりする助けになりうる、としています。

⑥この手引きは、何を根拠にしているか

総説なので、根拠は引用された研究にあります。著者らが土台に置いているのは、主に自分たちの研究です。

・評価票：6歳〜成人と0〜5歳を合わせて2万人を超える患者を対象にした3つの研究で、将来のう蝕をよく予測した、と著者らは書いている
・段階ごとの管理（6歳〜成人）：診療所で行った臨床試験と、数千人の患者での転帰の評価で使われ、確かめられてきた、と著者らは書いている（文献6・12）
・個々の手段：フッ化物配合歯磨剤・フッ化物バーニッシュ・SDFなどは、コクランレビューや系統的レビューを引いている

逆に、この論文の中に示されていないものもあります。今回加えた点数の区切り（図1）をどう決めたか、点数で分けた段階がどれくらい当たるかのデータは、この論文には載っていません。文献をどう探してどう選んだかも書かれていません。著者らが未解決として挙げているのは、チェアサイドで使える妥当な細菌検査が無いこと、次亜塩素酸塩（漂白剤）系の抗菌洗口には、執筆時点で有効性を示す公表された臨床試験が無いこと、そして、根拠がカリフォルニアでの経験に基づくため、すべての文化・国・人種にそのまま当てはまるとは限らないことです。

⑦明日の臨床へ

この論文から持ち帰れるのは、個々の薬の名前よりも、「リスクの段階が変われば、処方とリコール間隔が変わる」という枠組みです。評価票をつけたら、段階ごとに何を足すかを医院で決めておく。そうすると、評価が次の一手につながります。

評価票で「はい」が付いた項目は、そのまま患者さんと話す話題になります。著者らは、来院のたびに自己管理の目標を2つ一緒に決め、紙に書いて渡すことを勧めています。原典が「行動で変えられる」と書いているのは、間食の回数、哺乳びんなどで水以外を飲む習慣（0〜6歳）、プラークの多さです。

注意したいのは、処方の中身が米国の製品を前提にしていることです。原典自身が、5,000ppmの歯磨剤は手に入らない場合があること、米国以外の国や地域はその地域に合った指針を出していることに触れています（筆者の補足：日本で市販されているフッ化物配合歯磨剤の濃度の上限は1,500ppmで、これは原典の外の情報です。参考：東京都保健医療局の説明）。手段は地域で使えるものに置き換え、枠組みを借りる、という使い方が現実的です。

導入の手間についても正直に書かれています。CAMBRAは診療時間を増やすので、予約の組み方の調整が要る。チーム全員で取り組み、歯科医師・歯科衛生士・歯科助手などの誰かが推進役（CAMBRAチャンピオン）になるとよい、という提案です。

⑧ここだけ補助線