フッ素歯磨剤の濃度、高いほどう蝕は減る？——無作為化比較試験96件のコクランレビュー。小児・思春期の永久歯では、フッ素なしと比べたう蝕の増加の標準化平均差が1000〜1250ppmで−0.28（確実性は高い）、1450〜1500ppmで−0.36（中等度）。1450〜1500ppmと1000〜1250ppmの差は−0.08とわずか（中等度）（Walsh 2019）

①フッ素歯磨剤の濃度、高いほどう蝕は減る？

「1450ppmの歯磨剤に替えると、1000ppmと比べてどのくらい違うんですか」。患者さんにそう聞かれて、数字で答えられるでしょうか。濃度が高いほうが効きそうだ、とは思っていても、差の大きさまで説明するのは意外と難しいものです。

Walshらのコクランレビュー（2019）は、濃度の違うフッ素歯磨剤を比べた無作為化比較試験96件を集め、濃度ごとのう蝕予防の効果を比べました。2010年に出たレビューの更新版で、今回から成人も対象に加わっています。

②なぜ調べる必要があったのか

フッ素入り歯磨剤での歯磨きは、歯科医院の外で自分でできるう蝕予防の中心です。一般的な歯磨剤の濃度は1000〜1500ppmですが、それより低い製品も高い製品もあります。濃度が高いほど予防効果は大きいとされる一方、歯ができあがる時期の子どもが飲み込み続けると、歯のフッ素症（エナメル質の形成の異常）のリスクが上がります。

フッ素歯磨剤の濃度を比べた系統的レビューはこれまでにもありましたが、多くは濃度どうしを直接比べた試験を扱ってきました。著者らは、直接の比較と間接の比較（共通の相手との比較をつないだもの）の両方を使って用量反応を系統的に評価し、根拠の確実性をGRADEで判定したのはこのレビューが初めてだと述べています。

③どんな研究か

集めたのは、フッ素歯磨剤での歯磨きを、フッ素なしの歯磨剤か別の濃度の歯磨剤での歯磨きと比べた、並行群間の無作為化比較試験で、追跡が1年以上あるものです。年齢・開始時のう蝕の多さ・水道水フッ素化の有無などは問いません。文献検索は2018年8月15日までで、96試験（1955〜2014年発表）が入りました。米国37試験、英国22試験が多く、日本の試験も1件あります。

内訳は、乳歯を調べた試験が8件（無作為化された人数13,856人）、小児・思春期（開始時5〜18歳）の永久歯を調べた試験が86件（51,304人。うち1試験は乳歯も調べた）、成人（18〜93歳）の永久歯を調べた試験が3件（2,675人）です。追跡は多くの試験で36か月でした。

濃度は、0（フッ素なし）・250・440〜550・1000〜1250・1450〜1500・1700〜2200・2400〜2800ppmの7区分に分けています。主な評価はう蝕の増加、つまりDMFS（永久歯のう蝕・喪失・充填の歯面数）やdmfs（乳歯の同じ指数）などが、開始時からどれだけ増えたかです。

小児・思春期の永久歯は試験が多いので、81試験をネットワークメタ解析（直接の比較と間接の比較を合わせて、すべての濃度の組み合わせを推定する方法）でまとめました。試験によって指数が違うため、効果は標準化平均差（SMD）で表しています。著者らは、臨床的に重要な差の目安をSMD 0.30と置きました（合意された基準が無いため、著者らが選んだ値）。乳歯と成人は試験が少ないので、比較ごとのメタ解析です。

④結果：小児・思春期の永久歯では、1000〜1500ppmで確かな効果。1450〜1500ppmの上乗せはわずか

フッ素なしとの比較（小児・思春期の永久歯）。フッ素なしの歯磨剤と比べたう蝕の増加（D(M)FS）のSMDは、1000〜1250ppmで−0.28（95%信頼区間 −0.32〜−0.25・55試験・確実性は高い）、1450〜1500ppmで−0.36（−0.43〜−0.29・4試験・確実性は中等度）でした。250ppm・440〜550ppm・1700〜2200ppm・2400〜2800ppmとフッ素なしの比較は、どれも確実性が低いと判定されています。

濃度どうしの比較（小児・思春期の永久歯）。確実性が中等度と判定されたのは次の3つです。1450〜1500ppmは、1000〜1250ppmよりう蝕の増加がわずかに少ない（SMD −0.08、−0.14〜−0.01・10試験）。1700〜2200ppmと1450〜1500ppm（SMD 0.04、−0.07〜0.15・間接比較だけ）、2400〜2800ppmと1450〜1500ppm（SMD −0.05、−0.14〜0.05・2試験）は、う蝕の増加が同程度と著者らは判定しました。

推定値を並べると、濃度の差が大きい組み合わせほど効果の差が大きくなっていました。著者らはこの関係をメタ回帰でも確かめ、濃度が10倍になるごとにSMDがさらに0.29〜0.33下がる、という用量反応を報告しています。

乳歯と成人。どちらも試験が少なく、調べられた濃度の組み合わせは限られます。う蝕の増加について、確実性が中等度と判定された比較が図3です。

乳歯では、1500ppmの歯磨剤はフッ素なしよりう蝕の増加が平均1.86面少なく（開始時のう蝕の値で調整した差。フッ素なし群の増加は平均4.73面・1試験998人・24か月）、1450ppmは440ppmより平均0.34歯少ない結果でした（440ppm群の増加は平均2.49歯・1試験2,362人・60か月）。一方、1055〜1100ppmと500〜550ppmの比較は平均0.05面の差（95%信頼区間 −0.38〜0.28・2試験1,958人・20〜36か月）で、著者らは同程度と判定しています。成人では、1000ppmまたは1100ppmの歯磨剤はフッ素なしよりう蝕の増加が平均0.53面少ない結果でした（−1.02〜−0.04・3試験2,162人・12〜24か月）。

副作用。調べた試験は少数で、報告があった場合も、軟組織の傷害や歯の着色などはわずかでした。歯のフッ素症を報告した試験はありませんでした。

⑤結果の読み方

SMDは、群の間の平均の差を、ばらつき（標準偏差）で割った値です。著者らが置いた臨床的に重要な目安は0.30なので、フッ素なしと比べた1000〜1250ppmの−0.28（確実性は高い）、1450〜1500ppmの−0.36（中等度）は、その目安の前後にあたります。著者らはこの2つを「臨床的に意味のあるう蝕予防の利益」とまとめています。

これに対して、1450〜1500ppmと1000〜1250ppmの差は−0.08です（確実性は中等度）。信頼区間は0をまたいでいませんが、目安の0.30よりずっと小さい値です。著者らも、濃度の差が小さい組み合わせでは、効果の差が臨床的に重要な大きさにならないことがあると書いています。用量反応はある。ただし隣り合う濃度の1段の差は小さい、というのがこのレビューの数字の読み方になります。

もう一つ押さえておきたいのは、確実性の偏りです。96試験の半分以上は、1000〜1250ppmとフッ素なしを比べたものでした。それ以外の濃度は試験が少なく、21通りの組み合わせの多くは確実性が低いと判定されています。たとえば2400〜2800ppmとフッ素なしの比較はSMD −0.41と数字は最も大きいのですが、確実性は低く、この数字だけで「高濃度ほど確実に効く」とは言えません。

⑥明日の臨床へ

患者さんへの説明に使える材料は3つあります。まず、フッ素入りの歯磨剤を使うことの根拠は、小児・思春期の永久歯について確実性が高い（1000〜1250ppm）。次に、1450〜1500ppmへ上げたときの上乗せは、あるけれども小さい（1000〜1250ppmとの比較でSMD −0.08・確実性は中等度）。そして、それより高い濃度に上げたときにさらに差が出るかは、このレビューでは確かめられていません。

幼い子どもについては、著者らは「濃度の選択は歯のフッ素症のリスクとのバランスで」と結論しています。ただし、このレビューに入った試験はフッ素症を報告しておらず、どの濃度ならリスクがどの程度かは、この論文からは分かりません。ここからは筆者の読みですが、年齢ごとの濃度と使用量は、国内の推奨に沿って決めることになります（国内の推奨は、この論文には書かれていません）。著者らは、濃度を選ぶときは洗口や塗布など、ほかのフッ素の利用も考え合わせるよう書いています。

成人については、濃度どうしを比べた試験が1件も入っていません。著者らは、小児・思春期の永久歯の結果を成人に当てはめてよいという考え方もありうる、と書くにとどめています。筆者の読みでは、根面う蝕のリスクが高い人に高濃度の歯磨剤を勧めるかどうかは、このレビューの数字からは判断できません。

⑦ここだけ補助線