プラークスコアが8.5%でも、深いポケットの中では病気が進んでいた

①「よく磨けています」——それで安心していいのか

重度の歯周炎の患者さんが、ブラッシングを本当に頑張ってくれた。染め出しはほとんど染まらない。歯肉の色も引き締まってきた。

ここで手を止めていいのか。縁上のプラークが徹底的にコントロールできていれば、縁下の病気も止まるのか。

1998年、イエテボリ大学のWestfeltとLindheが、この問いに真正面から答えました。方法が実に鮮やかです。同じ患者さんの口の中を左右に分け、片側は縁上のプラークコントロールだけ、反対側は縁上＋縁下SRP。同一人物の中で比べるので、喫煙も、全身状態も、免疫応答も、清掃の熱心さも揃います。これを3年間続けました。

②同じ口の中を、左右で分ける

対象は40〜65歳、進行した歯周炎（Hugoson & Jordan分類のgroup 4）をもつ12人。全身疾患がなく、各顎に10歯以上残っており、3年間通院できることが条件でした。12人のうち9人が喫煙者（1日10〜45本）というのも、実臨床に近い集団です。

ベースラインの検査ののち、次のように進めました。

• 全4象限に縁上スケーリングと個別の口腔衛生指導を実施
• 各患者で左右どちらか2象限を「テスト側」＝縁上プラークコントロールのみに設定
• 対側2象限を「コントロール側」＝出血のある全部位に縁下SRP（局所麻酔下で4〜5回のセッション）
• 口腔衛生指導とプラークコントロールの練習は最初の3か月は2週ごと、その後は3か月ごとに3年間

再評価は12・24・36か月。途中で2mm以上のアタッチメントロスが起きた部位は、テスト側であっても縁下SRPを行い、そこで観察を打ち切る——という倫理的な配慮も入っています。

つまりこの試験の「テスト側」は、放置されたわけではありません。3年にわたり、2週〜3か月ごとに専門的なプラークコントロール指導を受け続けた側です。条件としてはかなり恵まれています。

③プラークは同じように落ちた。しかしBOPは落ちなかった

まずプラークです。開始時はテスト側64.3%、コントロール側63.5%の歯面にプラークがありました。3年後はテスト側8.5%、コントロール側12.3%。

どちらも見事に落ちています。そして両群の差は、どの再評価時点でも統計的に有意ではありませんでした。むしろ数字の上ではテスト側のほうがきれいなくらいです。

ところが、歯肉の反応は違いました。

• BOP陽性部位：テスト側 63.4% → 32.5%／コントロール側 63.3% → 10.3%（P<0.001）
• 3mmを超えるポケット：テスト側 54.4% → 38.1%／コントロール側 54.5% → 23.8%（P<0.001）
• 6mmを超えるポケット：テスト側 8.0% → 5.3%／コントロール側 11.0% → 0.3%（P<0.01）

コントロール側では深いポケットがほぼ消えました（11.0%→0.3%）。一方テスト側は、8.0%から5.3%へ——3年かけて、わずかしか減っていません。

④そして、3年で9.4%の部位が失われた

この論文の核心はここです。3年間で2mm以上のアタッチメントロスが起きた部位（loser sites）を数えました。

• テスト側：628部位中59部位（9.4%）
• コントロール側：668部位中13部位（1.9%）

これを開始時のポケットの深さ別に分けると、構図がはっきりします。

• 4mm未満：テスト 2%／コントロール 0%
• 4〜6mm：テスト 13%／コントロール 3.8%
• 6mm超：テスト 32%／コントロール 2.7%

3mm以上という、より厳しい基準で見ても同じです（テスト 2.9% vs コントロール 0.1%）。そしてテスト側の「進行した部位」はすべて、4mm以上のポケットで起きていました。

さらに、失われた59部位のうち42部位は単根歯、17部位は臼歯。根分岐部だけの問題ではないということです。

⑤なぜ、縁上だけでは足りないのか

細菌のデータが、その理由を示しています。

総菌数（TVC）は、テスト側で10.8×10⁶から4.1×10⁶へ減りました（約60%減）。縁上のプラークコントロールは、確かに縁下の細菌量も減らしています。

しかし菌の顔ぶれは変わりませんでした。P. gingivalisが明確に減ったのはコントロール側だけ（9.6→0.4）で、テスト側は8.3→6.8とほとんど動いていません。他の4菌種は、どちらの側でも臨床所見と対応する変化を示しませんでした。

著者らはこの結果を、先行研究との違いから説明しています。縁上プラークコントロールが縁下の細菌叢を変えたと報告した研究（McNabb 1992、Dahlén 1992、Hellström 1996など）の対象は軽度〜中等度の歯周炎でした。一方この試験の対象は複数の骨縁下欠損をもつ進行例です。

ポケットが深ければ、ブラシの毛先も、縁上の環境変化も、そこまで届かない。歯肉縁から数ミリ下は、縁上とは別の世界だということです。

⑥明日の臨床へ

この論文から持ち帰れることは、はっきりしています。

• プラークスコアの良さを、治療の到達点にしない。テスト側はプラーク8.5%という優秀な数字を保ちながら、9.4%の部位を失っている。清掃状態と歯周組織の安定は、別の指標
• 4mm以上のポケットが残っているなら、縁下に手を入れる。この試験で進行した部位は、すべて4mm以上のポケットで起きた。逆に言えば、浅い部位は縁上のコントロールでよく守られている
• 「指導を続けているから大丈夫」とは言えない。テスト側は3年間、2週〜3か月ごとに指導を受け続けていた。それでも進行した。頻度や熱心さでは代替できない
• BOPは正直な指標。プラークスコアが同じでも、BOPは32.5%対10.3%と3倍以上の差がついた。縁下で何が起きているかは、BOPのほうがよく映す

患者さんへの説明としても使えます。「歯磨きは本当に上手になりました。ただ、ブラシの毛先が届くのは歯肉の縁から1〜2mmまでです。そこから深い場所は、器械で触らないときれいにできません」。

⑦ここだけ、冷静に補助線