スケーリングで、プラークは取り切れているのか

①見えないまま行う、数少ない処置

Waerhaugは、縁下スケーリングをこう位置づけました。「歯科治療の中で、完全に視覚的コントロールなしに行わなければならない数少ない処置の一つである」。そして続けます——見ることができないものを、精度をもって扱うことはできないと。

視覚の代わりに私たちが頼るのは触覚です。ただ触覚は、視覚ほど当てになりません。では実際のところ、どれくらい取れているのか。

その問いに、彼は身も蓋もない方法で答えました。処置した歯を抜いて、染めて、顕微鏡で見る。84本の歯で、それを行っています。

②抜いて、染めて、顕微鏡で見る

方法はきわめて直接的です。

• 対象は、何らかの理由で抜歯が必要になった84本の歯。組み入れ条件は、4面のうち最低1面でポケットが3mm以上あること
• キュレット・ホー、時に小径の回転ダイヤモンドポイントで縁下プラークを慎重に除去。11例はフラップ手術と併用しています
• 31本は、処置を終えた直後に抜歯。「4面すべてのプラークと歯石を同時に取り切ることが、技術的に可能か」を見るためです
• 残る53本は、様々な観察期間をおいてから抜歯。正常な接合上皮がどれだけ早く再確立されるか、逆に縁下プラークがどれだけ早くどのように再形成されるかを見ています。この群の患者には高水準の個人プラークコントロールを指示しました
• 抜去歯はトルイジンブルーで1〜2分染色し、乾燥後に実体顕微鏡で観察

この設計の利点は、生検と違って歯の全周を一度に観察できることです。限られた一部分ではなく、4面すべてが同時に見えます。

③4面すべてを取り切れたのは、10本に1本

まず「技術的に取り切れるのか」という問いへの答えです。

4面すべてがプラークフリーだったのは、31本中3本（10%）。3面が5本（16%）、2面が7本（23%）、1面が10本（32%）、そして4面すべてにプラークが残っていた歯が6本（19%）ありました。

残っていた場所も具体的に記録されています（124面中）。

• ポケットの最深部：23面。ある症例では、プラーク前線からポケット底までの距離がわずか0.2mmでした
• ストロークが重ならなかった箇所：11面。特に狭い隣接部で目立ちました
• セメント質の吸収窩の中：9面。器具の刃が入らない凹みです
• 根分岐部：初期の分岐部6例のうち3例でプラークが残存し、進行した分岐部ではすべてで大量のプラークが器具から逃れていました。VまたはナローUの形態が、ホーやキュレットの到達を阻みます

④3mm未満と5mm超のあいだにある断層

次に、時間をおいた後の結果です。212面のうち、接合上皮が再形成された「成功」は94面（44%）、縁下プラークが再形成された「失敗」は118面（56%）でした。

ポケット深さで分けると、輪郭がはっきりします。

• ポケット3mm未満：成功83%（52/63面）
• ポケット3〜5mm：成功39%（36/92面）
• ポケット5mm超：成功11%（6/57面）

3mm未満と5mm超のあいだで、83%から11%へ落ちます。著者はこの落差の理由を3つ挙げています——清掃すべき面積が増えること、深いポケットほど吸収窩や不整が多いこと、そしてプラーク前線からポケット底までの距離が短く器具を入れる余地が乏しいことです。

3つ目の点は実際に測られています。縁下プラークが再形成された118面で見ると、プラーク前線から歯周靭帯線維までの距離は55面で0.5mm以下でした。器具の刃を入れる余地がそもそも乏しい。しかも刃を押し込むには、ポケットの軟組織壁と歯槽頂上の線維を強く圧迫する必要があり、著者はある症例についてその力は数キログラムに達しうると見積もっています。麻酔なしなら、その手前で患者が痛みを訴えます。

⑤取り残しは、同じ場所から戻ってくる

残ったプラークがどうなるかも、追跡されています。

縁下プラークの再形成は、多くの場合ゆっくりした過程でした。数か月かかり、歯面が完全に覆われるまで1年を要した例もあります。ただし観察期間1週間で辺縁3分の1がほぼ覆われた例もあり、速度には幅があります。

重要なのは向きです。著者は「縁下プラークの残存は、例外なく同じ領域でのプラーク再形成をもたらす」と書いています。孤立したプラークの島から細菌が清掃済みの歯面へ一定の速度で広がっていく——おそらく1日あたり数ミクロン——という像です。

ポケット3mm未満の63面では、プラークの再形成は11面（17%）にとどまりました。一方5mm超の57面では、89%で再形成が起きています。

もう一つ、実務的に見逃せない所見があります。歯肉縁下のプラークの有無と、臨床的に観察される歯肉炎の有無には相関がありませんでした（縁上プラークと歯肉炎にはある程度の相関がありました）。見た目が落ち着いていても、縁下の状況は別問題だということです。

⑥明日の臨床へ

• 「1回で取り切る」を前提にしない。4面同時の完全除去は10%。再評価を計画の一部として最初から組み込む
• 3mmを超えたら、難易度が変わると意識する。83%から39%へ落ちる境目がそこにある（この深さは抜歯直前に測られたもの。臨床計測との対応が確認されているのは29例分）
• 5mmを超えるポケットは、縁下清掃だけでは支えきれない。著者自身は「ポケット深さが5mmを超える場合、外科的なポケット除去の明白な適応がある」と書いている（1978年時点の結論であることは踏まえたい）
• 残りやすい場所を先に想定する。ポケット最深部・狭い隣接部・吸収窩・根分岐部。ここは時間を使う場所であり、同時に「残っているかもしれない」と考えておく場所でもある
• 歯間ブラシの価値を、縁下の視点でも見る。この研究では、歯間ブラシを使っていた症例で歯肉縁下にもプラークフリーの帯が観察されている。ホームケアは縁上だけの話ではない
• 見た目の落ち着きを、縁下の証拠にしない。縁下プラークと臨床的歯肉炎に相関が無かったという所見は、リコール判断のときに効いてくる

⑦ここだけ、冷静に補助線

⑧今日のひとこと

3mm未満なら83%、5mm超なら11%。著者はこの落差を、術者側の限界と解剖学的な不整の両方によるものとして説明しています。取り残しは、ほぼ例外なく同じ場所から戻ってくる——だからこそ、一度で終わらせる計画ではなく、戻ってくる前提の計画を立てたいところです。