咬合性外傷は、どの徴候で見抜くか

①咬合性外傷のサインは、どれが本物か

早期接触、非作業側接触、咬耗、動揺、歯根膜腔の拡大、歯槽硬線の変化——咬合性外傷を疑うサインは教科書にいくつも並んでいます。ところがそのほとんどは「臨床的な印象」に基づくもので、実証された裏づけが乏しいと、この論文は冒頭で指摘します。

そこで著者らは、中等度から進行した慢性歯周炎の成人32名について、現存するすべての歯で咬合接触と外傷の徴候を記録し、規格化デンタルエックス線と突き合わせました。目的は、徴候を「歯周破壊と結びつくもの」と「結びつかないもの」に仕分けることです。

②全歯を、一つずつ

• 対象：北京医科大学口腔医学院の歯周科から選ばれた慢性成人歯周炎32名（男17名・女15名、25〜50歳・平均37.6歳）。13歯以上が残存していることが条件
• 咬合の評価：中心位（CRO）での早期接触、側方運動時の非作業側接触、後方歯の前方運動接触、前歯の早期接触の有無を、0.020インチの咬合紙で判定
• 外傷の徴候：動揺度、機能的動揺、咬耗指数、そしてエックス線での歯根膜腔（PDLS）の幅、歯槽硬線の状態
• 歯周炎の重症度：PD、付着喪失（AL）、歯槽骨の高さの割合（%BH）。PDとALは各隣接面の頬側・舌側で測り、エックス線の計測と対応させている
• 再現性：歯根膜腔拡大の判定は術者内一致率96%、歯槽硬線の肥厚93%、消失89%、%BHは87%

③咬合接触の異常は、指標にならなかった

いちばん意外なのがここです。中心位での早期接触、側方運動時の非作業側接触、前歯の早期接触、後方歯の前方運動接触——いずれについても、その接触がある歯とない歯で、PD・AL・%BHに統計学的な差はありませんでした。

ただし、まったく無関係というわけでもありません。中心位での早期接触や非作業側接触がある歯では、歯根膜腔の拡大が有意に多く見られました（早期接触ではP<0.01、非作業側接触ではP<0.05）。つまり咬合接触の異常は歯根膜には反映されるが、それだけでは付着喪失や骨吸収と結びつかない、という構図です。

④差がついたのは、動揺と歯根膜腔

個々の徴候で見ると、次のように分かれました（いずれもP<0.01、咬耗のみP<0.05）。

• 動揺度0〜I：PD 4.4mm・AL 3.0mm・BH 79.4%／動揺度II〜III：PD 5.4mm・AL 5.8mm・BH 63.2%
• 機能的動揺なし：PD 4.6mm・AL 3.5mm・BH 74.3%／あり：PD 5.5mm・AL 5.7mm・BH 62.0%
• 歯根膜腔が正常：PD 4.5mm・AL 3.0mm・BH 76.5%／拡大：PD 5.1mm・AL 4.7mm・BH 67.2%
• 歯槽硬線が肥厚：PD 4.9mm・AL 3.8mm・BH 73.5%／不明瞭または消失：PD 5.5mm・AL 5.4mm・BH 64.2%
• 咬耗指数0〜I：AL 4.2mm／II以上：AL 3.4mm（咬耗が強い歯のほうが付着喪失は少ない）

そこで著者らは、2つの複合指標を提案します。

• 咬合性外傷指数（TOI）＝明らかな機能的動揺 ＋ エックス線的な歯根膜腔の拡大
• 適応性指数（AI）＝著明な咬耗 ＋ エックス線的な歯槽硬線の肥厚

TOI陽性の63歯はPD 5.7mm・AL 6.1mm・BH 61.4%、TOI陰性の68歯はPD 4.2mm・AL 2.7mm・BH 72.3%。出血指数・歯肉炎指数・プラーク指数も、TOI陽性歯のほうが高い値でした。

そしてAI陽性の47歯は、AL 3.5mm・BH 74.5%。AI陰性の40歯（AL 5.2mm・BH 63.4%）より有意に良好でした（P<0.01）。強い力がかかっていても、咬耗と歯槽硬線の肥厚という形で「適応」している歯は、歯周組織が保たれている——というのが著者らの読みです。

⑤プラークの影響を消して、それでも残った差

ここまでの比較には、明らかな弱点があります。TOI陽性歯はプラーク指数も高い（3.2 vs 2.6）。「外傷のせいで悪い」のか「プラークが多いから悪い」のか、区別がつきません。

著者らはこれをスプリットマウスで潰しにいきました。58名の歯周炎患者から、同一患者の左右対称の臼歯部で、付着喪失・歯肉炎指数・出血指数・プラーク指数がすべて同等で、TOIの有無だけが違うペアを探したところ、11名で11ペアが条件を満たしました。

この11ペアで、付着喪失（X）と骨の高さ（Y）の回帰式を求めた結果がこれです。

• 外傷群：Y＝96.41 − 10.47X（r＝−0.90）
• 対照群：Y＝88.96 − 4.66X（r＝−0.86）

同じ付着喪失量でも、咬合性外傷のある歯のほうが骨支持が少ない。しかも傾きが2倍以上違うため、付着喪失が進むほど両者の差は大きくなる。プラークと炎症を揃えたうえで、この差が残ったことが、この論文の核心です。

⑥明日の臨床へ

• 咬合紙のマークだけで「咬合性外傷あり」と判断しない。早期接触や非作業側接触の有無は、歯周破壊の程度と結びついていなかった
• 見るべきは「機能的動揺」と「エックス線での歯根膜腔の拡大」の組み合わせ。この2つが揃う歯は、PDも付着喪失も骨吸収も一段階悪い
• 咬耗が強く、歯槽硬線が厚くなっている歯は、適応している可能性がある。力がかかっている＝介入が必要、とは限らない
• ただし因果は証明されていない。動揺は外傷の結果でもあり、付着喪失の結果でもある。この論文は横断研究であり、「外傷が骨吸収を起こした」とは言えない

⑦ここだけ、冷静に補助線

⑧今日のひとこと

当たっているかどうかではなく、揺れているかどうか。咬合紙で見えるのは接触の位置であって、歯周組織が受けている影響ではありません。機能的動揺と歯根膜腔の拡大——この2つが揃ったときに、初めて「外傷」として扱う。それがこの論文の提案です。