歯磨きの「当たり前」に、根拠はどれだけあるか

①毎日言っているのに、答え合わせをしたことがない

「1日2回、2分間、夜は寝る前に」。診療室で、たぶん今日も誰かに言った言葉です。ではその根拠は、と聞かれたら何と答えるでしょうか。

世界で35億人が口の病気に影響を受け、永久歯の未処置う蝕だけで20億人近く——WHOの推計です。予防できる病気であるにもかかわらず、です。それなのに「一般集団に向けた歯磨きと口腔衛生行動の推奨」について、専門職としての国際的な合意はこれまで存在しませんでした。FDIも各国の歯科医師会も教育機関も、それぞれ違う磨き方・回数・時間を案内しているのが実情です。

そこでFDI世界歯科連盟（130か国以上・200団体・歯科医師100万人超を代表）がタスクチームを組織し、子ども・成人・高齢者に向けた推奨を、published evidence・診療ガイドライン・専門家の合意から作ることにしました。

②どう作ったか

まずスコーピング検索で文献の量とエビデンスの空白を把握し、設問を絞り込みます。ここで「Bass法とFones法のどちらが有効か」という問いは、優先課題から外されました。理由は「文献における歯磨き法の定義が一貫していないから」——比べようがない、ということです。

次に2022年5月、MEDLINE（Ovid）・Embase（Ovid）・Epistemonikos・Cochrane Library（CDSR・DARE含む）とガイドラインのレポジトリを検索。2000年以降に限定し、言語の制限なし。単回のブラッシング研究、in vitro、更新済みのレビュー、論説は除外。2名が独立してスクリーニングしています。

310件の記録が特定され、7つのConsidered Judgement Form（12の設問）にまとめられました。各フォームには、裏付けとなるエビデンス、利益と害のバランス、集団への影響、実行可能性を記載。エビデンスの確実性はGRADEで要約されています。

そして22の推奨案を、FDI各委員会（FDI Councilを含む）の国際メンバーへオンライン調査。1（強く反対）〜7（強く賛成）のリッカート尺度で回答し、5〜7を「同意」とみなす。70%以上の同意で合意成立とします。回答は25名（回答率49%）、アジア・ヨーロッパ・北米・南米・アフリカ・オーストラリアから集まりました。

③何が合意され、何が割れたか

同意率100%は3件。「保護者は、子どもが自分で効果的に磨けるようになるまで、介助または監督を続ける」。「手用でも充電式の電動でもよい。どちらも効果は使い手の技術に左右される」。「身体的な障害のある方には、グリップハンドルや3面ブラシなどの工夫が役立つ」。

同意率96%が並ぶのが、いちばん基本的な部分です。「夜寝る前に、そして少なくとももう1回」。「1日2回以上」。「すべての歯面を効果的に清掃できる長さ。歯の本数と手先の器用さによるが、おおむね2分程度」。さらに「歯間清掃の道具は歯間の広さで選ぶ。歯間ブラシ・タフトブラシ・フロスはいずれも選択肢」も96%です。

80%まで下がるのが「すすがず吐き出す」。「口の中のフッ化物濃度を保つため、磨いた後は余分な歯磨剤を吐き出す。水ですすぐことは推奨されない。洗口液を使うなら、歯磨きの直後は避ける」——日本の診療室でも説明に骨が折れる項目ですが、国際的な専門家パネルでも2割は同意していません。

そして唯一70%に届かなかったのが、同意48%の「吐き出せない人への対応」です。当初案は「吐き出せない場合は、布で口を拭う」でしたが、フィードバックを受けて「適切な量の歯磨剤を使い、磨いた後に口のまわりの余分を取り除くのを手伝う」に修正されました。介護の現場に最も近い項目で、意見が最も割れたのは示唆的です。

④いちばん大事なのは、裏付けの内訳

22の推奨のうち、強い推奨は7件、条件付き推奨は5件、そして「グッドプラクティス」が10件です。グッドプラクティスとは、裏付けとなる研究が乏しいまま、妥当と判断されたものを指します。

さらに踏み込むと、強い推奨7件のうち4件には「※このテーマに答えるシステマティックレビューのエビデンスは存在しない」という脚注が付いています。その4件とは、「夜寝る前と、もう1回」「1日2回以上」「およそ2分」「子どもが自分で磨けるまで監督」——つまり、私たちが最も頻繁に口にする4つです。

著者らは「裏付けとなるエビデンスは無いが、望ましい結果が望ましくない結果を上回るとタスクチームは強く確信している」と、その理由を明示しています。隠していない。ここが誠実な点です。

一方、エビデンスがしっかりある項目もあります。フッ化物1000ppm以上のう蝕予防効果は中〜高い確実性で、最大の効果は1500ppm対0ppmの比較で観察されています。電動歯ブラシは、よく実施されたシステマティックレビュー（中等度の確実性）で歯肉炎指数・プラークスコアの減少に有効かもしれないが、その臨床的重要性は不明。歯間清掃器具の上乗せ効果は低い確実性で、う蝕を減らすかどうかを判断するエビデンスは無い——ここまで正直に書かれています。

毛の硬さは、2つのレビューが逆を向いています。ひとつは「ふつう・かための方がプラークと歯肉炎に良い結果かもしれない」、もうひとつは「やわらかめ・極やわらかめの方が安全で歯肉の傷が少ない」。推奨は「小さめのヘッドで、やわらかめかふつうの硬さ。メーカー間で表示のばらつきがあることに留意」という、両にらみの書き方になりました。

⑤明日の臨床へ

1つ目。指導の言葉を、この22項目に揃える。 院内でスタッフごとに説明が違うという問題は、どの医院にもあります。国際的な合意文書があるなら、それを共通言語にできます。FDIはこの推奨をもとにビジュアルガイド・チェアサイドガイドを作ると述べています。

2つ目。「すすがない」は、まだ説得が要る項目だと知っておく。 専門家でも同意80%です。患者さんが抵抗を示すのは自然だと考えて、「フッ化物を口に残すため」という理由をセットで伝えるほうが通ります。

3つ目。歯間清掃の道具は「隙間で選ぶ」と言い切ってよい。 どれが最も有効かについて文献は一致していません。だからこそ「歯間の大きさと、その空間での有効性に基づいて、専門家の助言のもとで選ぶ」という推奨になりました。「フロスが一番です」と一律に言わない根拠になります。

4つ目。歯ブラシの保管と交換も、推奨に含まれている。 「使用後は立てて自然乾燥」「毎回よくすすぐ」「家族間で共有しない」「3〜4か月ごと、毛先が乱れたらそれより早く、感染症のあとは直ちに交換」（いずれも同意88〜96%・グッドプラクティス）。言い忘れがちな項目です。