根管の再治療、どれくらい治る？——再根管治療の17研究を統合すると成功率は約77％（厳格な基準76.7％）。術前の根尖病変・根充の位置・歯冠修復の質が成功と関連していた（Ng 2008・系統的レビューとメタ分析）

①根管の再治療、どれくらい治る？

根管治療をした歯の根尖に、透過像が残っている。再根管治療をするか、外科に回すか、抜歯して別の治療を考えるか。患者さんに「やり直したら治りますか」と聞かれたとき、何％くらいと答えているでしょうか。

ロンドン大学イーストマン歯科研究所のNgらは、非外科的な根管の再治療（以下、再根管治療）の成績を報告した臨床研究を集め、成功率を統合し、成功に関わる因子をメタ分析で調べました（International Endodontic Journal 2008）。

②なぜ調べる必要があったのか

「再根管治療は、初回の根管治療より成績が落ちる」と考えられてきた一方で、そうではないという報告もありました。著者らによると、執筆の時点で再根管治療の成績を扱った系統的レビューは1本だけで、研究の特徴（発表年代・国・術者・成功の基準）や臨床の因子が成功率にどう関わるかを系統的に調べたものは無かったといいます。

再根管治療を比べた無作為化比較試験はほとんど無く、研究の作りはばらばらです。そこで著者らは、初回の根管治療の系統的レビュー（Ng 2007・2008）と同じく、①個々の研究の結論を読み比べる ②成功率を統合する ③オッズ比を統合する、という3通りの解析を突き合わせて結論を出す方法をとりました。

③どんな研究か

系統的レビューとメタ分析です。MEDLINE（1966〜2006年12月）とコクランライブラリーを検索し、エンド関連4誌と文献リストを手で探しました。採用の条件は、再根管治療の臨床研究であること、初回治療と混ざる場合は再治療だけの層別データがあること、10例を超えること、術後6か月以上の観察があること、臨床所見かX線所見（またはその両方）の基準で成功を判定していること、全体の成功率が出せること、の6つです。2人の研究者が別々に選び、データを抜き出しました。

40本が見つかり、21本を除外し、同じ研究の別報告をまとめて17研究が残りました（1961〜2005年）。12研究が後ろ向き、5研究が前向きのコホート研究で、そのうち1研究が無作為化比較試験（外科と非外科の再治療を比べたもの）でした。呼び戻しに応じた割合は20〜100％（中央値73.5％）、術後の観察は6か月〜20年、数える単位は歯（10研究）か根（7研究）です。

成功の判定には2通りあります。厳格な基準は根尖の透過像が完全に消えたこと（14研究）、緩い基準は透過像が小さくなったこと（8研究）。成功率の統合はランダム効果モデル（DerSimonian–Laird法）で行い、因子の影響は成功のオッズ比として統合しました。因子ごとの統合は、緩い基準のデータが3研究しか無かったため、厳格な基準のデータだけで行われています。

④結果：統合成功率は約77％、病変の有無で大きく分かれた

全体の成功率：個々の研究が報告した成功率は28〜90％（中央値79％）とばらついていました。統合すると、厳格な基準で76.7％（14研究。原典は95%信頼区間を73.6〜89.6％と記載しており、点推定に対して上側だけが広い。原典の記載のまま）、緩い基準で77.2％（95%CI 61.1〜88.1％・8研究）でした。緩い基準の8研究には成功率28％の小さな研究（18例）が1本あり、それを除くと83％（95%CI 77〜89％）になったと著者らは書いています。

術前の根尖病変：病変の有無を比べた5研究はすべて、病変がある歯の成功率が有意に低いと報告していました。統合成功率は病変なし93.5％（7研究・1,117例）、病変あり65.7％（10研究・1,145例）で、差は約28ポイント（原典の表5の値。原典は「28％高い」と表現）。両群のデータがそろう8研究のメタ分析では、病変が無い歯の成功のオッズ比は6.32（95%CI 4.04〜9.90）でした。ただし研究の間の異質性があり（P＝0.022）、発表年代と治療後の経過期間で一部説明できたといいます。成功が多い結果なので、このオッズ比は成功率の比よりかなり大きく出ます。

病変の大きさ：5mm未満の小さな病変は、5mm以上の大きな病変より統合成功率が高く（67.3％ 対 41.7％・各4研究）、6研究のメタ分析で成功のオッズ比は2.64（95%CI 1.67〜4.17・成功率の比より大きく出る指標）でした。ただ、治療後の経過期間を一緒にモデルへ入れると10％水準でしか有意にならず、著者らは「大きな病変は完全に治るまでに時間がかかる」と考察しています。

根充の位置：X線上の根尖から0〜2mm手前、2mmを超えて手前、根尖を越えた（溢出）の3区分で、群ごとの成功率は80.5％（4研究）・87.4％（3研究）・63.1％（4研究）でした（原典の表6）。3区分がそろう3研究のメタ分析では、根尖を越えた歯に対する成功のオッズ比は、0〜2mm手前で2.36（95%CI 1.36〜4.10）、2mmを超えて手前で4.11（95%CI 2.10〜8.07）。ただし術前に病変がある歯だけに絞ると、1.65（95%CI 0.86〜3.16）と1.72（95%CI 0.81〜3.64）で、有意な差は検出されませんでした（どのオッズ比も、成功が多いため成功率の比より大きく出ます）。

歯冠修復の質：良好・不良の層別データがあった2研究（良好の定義の例：辺縁の不適合・変色・二次う蝕が無く、脱離の既往も無い修復＝Hoskinson 2002）で、統合成功率は良好84.1％（155例）・不良60.0％（20例）、成功のオッズ比は3.31（95%CI 1.07〜10.3）でした。2研究だけで、不良の例は20例と少なく、信頼区間は広くなっています（このオッズ比も成功率の比より大きく出ます）。

ほかの因子：根充前の細菌培養（陰性 対 陽性）は2研究でオッズ比4.30（95%CI 0.34〜54.9）、初回の根管治療と再根管治療の比較は7研究でオッズ比1.26（95%CI 0.77〜2.07・P＝0.365。初回のほうが成功のオッズが高い向き）で、どちらも有意な差は検出されませんでした（どちらのオッズ比も、成功が多いため成功率の比より大きく出る指標です）。術前に病変がある歯だけの培養の比較も、2研究のオッズ比4.81（95%CI 0.72〜32.23）で有意な差は検出されていません。厳格な基準で両群の成功率が示されたのは1研究（Sundqvist 1998）だけで、陰性79.5％（44例）・陽性33.3％（6例）で、この例数から筆者が計算した粗成功割合比は約2.39（(35/44)÷(2/6)・調整なし。陽性は6例だけ）。統合したオッズ比とは別の解析の数字です（この研究自体は、培養の結果が成績に有意に関わったと報告しています）。術前の穿孔、根管の閉塞、前回の根充の質、初回治療からの期間、貼薬剤や洗浄液などは、群ごとの成功率は示されたものの、比較の解析に必要なデータが足りず、オッズ比の統合は行われていません。

⑤結果の読み方

3通りの解析すべてで一致した因子は、術前の根尖病変・根充の位置・歯冠修復の質だった、というのが著者らのまとめです。これらは初回の根管治療のレビュー（Ng 2008）で見つかった因子とよく似ていました。

根尖病変の影響は、初回の根管治療（同じ著者らの初回治療のレビューでの成功率の差 約10ポイント・オッズ比2.0、Ng 2008。オッズ比はどちらも成功率の比より大きく出る指標）より大きく見えました。著者らはその理由として、研究の数と症例数が少ないためオッズ比を大きく見積もっている可能性をまず挙げ、そのうえで、もし本当なら「再治療が必要な歯の感染は治療に抵抗しやすいのかもしれない」「感染が器具の届かない場所にあるのかもしれない」という仮説を示しています。どちらも、このレビューで確かめたものではありません。

著者らは結論として、再根管治療の原則は初回の根管治療と同じで、違いは「前回の治療の誤りや閉塞で、根尖の感染へ届きにくいこと」だと述べています。そのうえで、根尖部の感染への到達路を取り戻して保ち、根尖まで清掃・拡大し、溢出させずに緊密に根充し、できるだけ早く良好な歯冠修復で封鎖することを、再根管治療の目標として提言しています（観察研究の統合からの提言で、手順どうしを比べた試験の結果ではありません）。

⑥明日の臨床へ

ここからは筆者の読みです。

術前の説明：再根管治療の成績を説明するとき、「全体で約77％」という数字に加えて、術前に根尖病変があるかどうかで統合成功率が大きく違ったこと（病変なし93.5％・あり65.7％＝群ごとの統合値、8研究のメタ分析で成功のオッズ比 6.32（95%CI 4.04〜9.90）＝成功率の比より大きく出る指標。成功の判定は透過像が完全に消えたこと）を添えると、患者さんの見通しに近づきます。病変が大きい歯では、治るまでに時間がかかるかもしれないという著者らの考察も、経過観察の期間を決める参考になります。

根充と修復：根充が根尖を越えた歯では成功率が低く（越えた歯に対する成功のオッズ比は0〜2mm手前で2.36（95%CI 1.36〜4.10）・2mmを超えて手前で4.11（95%CI 2.10〜8.07）、3研究）、歯冠修復が良好な歯では高かった（成功のオッズ比 3.31・95%CI 1.07〜10.3、2研究）、という関連が示されました（どれも成功が多いため、オッズ比は成功率の比より大きく出ます）。溢出させない根充と、早めの良好な歯冠修復（著者らの提言）は、初回の根管治療と同じく再治療でも意識しておきたい点です。ただし、これは観察研究を統合した関連で、根充の位置や修復を変えたときの効果を確かめた試験ではありません。病変がある歯に限ると、根充の位置による差は有意ではありませんでした。

⑦ここだけ補助線