根管洗浄中に頬が腫れてきた、そのとき何をする？——次亜塩素酸ナトリウムの事故の症例報告1例（66歳女性・上顎右側第一小臼歯・ラバーダムなし・髄床底の穿孔を疑う）では、口腔顎顔面外科に入院して点滴の抗菌薬に加えてステロイドと鎮痛薬を使い、冷やしてから温める罨法も行って、手術なしで回復したが、顔の内出血は1か月後も残った（Hatton 2015）

①根管洗浄中に頬が腫れてきた、そのとき何をする？

根管を洗浄していたら、患者さんが急に強い痛みを訴え、頬がみるみる腫れてくる。次亜塩素酸ナトリウムが根尖や穿孔部から外へ出てしまう「ヒポクロアクシデント」です。めったに出会わないからこそ、起きた瞬間に何をするかを決めておきたい場面です。

英国の病院の口腔顎顔面外科のHattonらは、この事故を起こした患者さん1人の経過と対応を報告しました（BMJ Case Reports 2015）。

②なぜこの報告が必要だったのか

次亜塩素酸ナトリウムは、細菌に広く効き、壊死組織を溶かす根管洗浄液の定番です。原典によると使われる濃度は0.5〜5.25％で、pHは11〜12と高く、生きた組織を強く傷めます。原典は、根管治療中のこの事故はまれでも、患者さんに大きな苦痛と障害をもたらしうると書いています。

著者らは、合併症は軽い組織の傷みや腫れ・痛みから、長く続く（ときに戻らない）神経の障害、気道の圧迫、目に及べば視力の喪失まで幅があると文献を引いて述べています。一方で、2015年の発表当時、英国にはこの事故への対応についての国の指針が無く（著者らの記載）、発表された報告も記録が乏しいとして、1例の経過と対応を詳しく書き残しました。

③どんな症例か

患者さんは66歳の女性。持病は無く、常用薬も無く、ニッケルに過敏があるだけでした。かかりつけの歯科医院で上顎右側第一小臼歯の根管治療を受けている最中に、次亜塩素酸ナトリウムの事故が起きました。歯科医師は紹介状に、事故が起きたことと、医原性の穿孔を疑っていることを書き、救急外来へ送りました。原典は、この症例でラバーダムが使われていなかったと書いています。使った次亜塩素酸ナトリウムの濃度・量・洗浄針の種類は書かれていません。

受診は歯科の予約から約3時間後。右の頬（頬部の隙）の腫れと顔の皮膚の内出血があり、痛みは治療中からあって受診時にはやや軽くなっていたものの、10段階で5でした。気道の圧迫や、すぐに分かる全身の症状はありませんでした。時間外でX線の体制が限られていたため、入院時にはX線を撮らず、入院の翌日のデンタルX線で髄床底へのバーの穿通の所見が確認されました（ただし原典の図2の説明文は「入院時」と書いており、本文と食い違います）。

著者らは、経過は次亜塩素酸ナトリウムの事故に典型的で、根尖病変の急性化も考えたものの、その場合に顔の内出血が出ることはまれだとしています。

④結果：入院で対応し、手術なしで回復。内出血は1か月後も残った

入院後の対応は次のとおりです。

・抗菌薬：二次感染を減らす目的で、コアモキシクラブ（アモキシシリンとクラブラン酸の合剤）1.2gを1日3回、24時間点滴。帰宅後は内服625mgを1日3回、5日間
・ステロイド：局所の炎症を抑える目的で、デキサメタゾン6.6mgを1日3回、24時間
・鎮痛薬：アセトアミノフェン（パラセタモール）1gを1日4回、ジクロフェナク50mgを1日3回
・手術への備え：外科的な処置が要る場合に備え、状況を説明して入院の夜の0時から絶食
・罨法：最初の24時間は冷やし、その後は温めて、内出血と腫れを抑える
・連絡：経過の診察と、紹介元の歯科医師への文書での連絡

入院から24時間後・1週間後・1か月後に診察しました。神経の損傷は無く、眼窩の周りの組織にも及ばず、手術をせずに回復しました。ただし顔の内出血は1か月後の診察でもまだ見えました（要約では、強い内出血と腫れが4週間まで続いたと書いています）。著者らは回復を「すばやく適切な対応ができたため」としていますが、1例だけでは、どの対応がどれだけ効いたかは分かりません。

⑤著者らが勧める予防と、起きた時の対応

著者らは、背景と考察の節で次のように勧めています。いずれも文献に基づく意見で、この1例で比べて確かめたものではありません。

・予防：術前に患者さんと歯をよく診査する（修復できる歯か。根尖が閉じていない歯や、根尖を拡大しすぎて根尖狭窄部が広がった歯は特に注意し、術前のX線と作業長の見積もりを丁寧に）。既往歴を詳しく聞く（家庭用の洗剤への反応として話される、次亜塩素酸ナトリウムへのアレルギーがある）。0.5〜1.0％の低い濃度でも抗菌作用と組織を溶かす性質を保ちつつ組織への刺激を減らせる可能性がある（引用は実験室の研究）。側方に開口した洗浄針を押し込まずに使う。エプロン・保護眼鏡、そして何よりラバーダム
・その場で：痛みや焼けるような感じをすぐに訴え、数分で腫れが現れることがある。落ち着いて安心させ、必要なら局所麻酔、生理食塩水で十分に洗浄、鎮痛薬を出し、冷やす。強い出血や腫れがあれば開けたままにして排出させ、そうでなければ仮封をしっかりして感染を防ぐ
・紹介：最寄りの口腔顎顔面外科へ、電話で正式かつ至急に紹介する
・病院で：報告の多くは、入院・点滴の薬・冷やしてから温める罨法でおおむね一致している。遅れて出る感染を防ぐため抗菌薬を早く使い、重い時は点滴で
・その後：急性期を過ぎれば、上の注意を払ったうえで根管治療を完了できる

神経では、下顎なら下歯槽神経とオトガイ神経、上顎なら眼窩下神経、さらに眼窩の周りの組織、重い時には中咽頭と気道への影響を考える必要がある、とも書いています。

⑥明日の臨床へ

ここから筆者の読みです。この1例で印象的なのは、気道や神経に及ばなかった症例でも入院で対応され、顔の内出血が1か月後まで残ったことです。患者さんにとっても術者にとっても、つらい経過になりえます。

だからこそ、起きる前に決めておけることがあります。ラバーダムを掛ける、側方開口の針を押し込まずに使う、術前のX線で根尖と作業長を確かめる。そして起きた時の手順（生理食塩水で洗う・落ち着いて説明する・冷やす・最寄りの口腔顎顔面外科へ電話する）を、医院の中で共有しておく。どれも著者らの文献に基づく勧めで、この報告で効果を確かめたものではありませんが、紹介先の電話番号をすぐ出せるようにしておくことは、今日からでもできる準備です（ここまで筆者の読み）。

⑦ここだけ補助線