ひびが原因の可逆性歯髄炎、根管治療は避けられる？——ひびを取り除いてレダーミックスの裏層と仮修復で歯髄の回復を待つ手順で、連続100本中80本は根管治療をしなかった（対照群の無い前向きの症例集積。その後の再診は85本中46本で、80本のうち歯髄の変化なしを確かめたのは43本）（Abbott 2009）

①ひびが原因の可逆性歯髄炎、根管治療は避けられる？

冷たいものがしみて、かむと痛い。古い修復物の下にひびが見える。この歯、根管治療に進むべきか、それとも歯髄を残せるか。迷う場面は少なくないはずです。

西オーストラリア大学のAbbottとLeowは、ひびが原因の可逆性歯髄炎と診断した歯を連続100本集め、ひびを取り除いて歯髄を落ち着かせる手順でどうなったかを追いました（Australian Dental Journal 2009）。

②なぜ調べる必要があったのか

ひびの入った歯は、「クラックトゥース症候群」などの名前で、報告ごとに違う定義や分類、「典型的な症状」が語られてきました。その結果、診断も対処法もばらばらで、臨床家の間に混乱がある、と著者らは指摘しています。

著者らの立場ははっきりしています。ひびは病気そのものではなく、う蝕や修復物の辺縁の破綻と同じように、細菌の入り口となって歯髄や根尖周囲の病気を起こしうる「原因」だ、という考え方です。だから症状は、ひびそのものではなく、その時の歯髄や根尖周囲の病気の段階で決まる、と考えます。

そこで著者らは、①ひびのある歯でどんな症状や徴候が見られるかを集め、②ひびが原因の可逆性歯髄炎の歯に、ひびを取り除いて歯髄を落ち着かせる手順を当てるとどうなるかを調べました。

③どんな研究か

対象は、痛みを訴えて個人開業の歯内療法専門医に紹介された患者です。診察で、ひびが原因の可逆性歯髄炎（著者らの以前の分類の基準による）と診断した歯を連続100本（76人）集めました。患者の年齢は17〜68歳（平均42.5歳）で68％が女性、歯は大臼歯が82本でした。

手順は次のとおりです（原典の図1の流れ図）。

・調べる段階：修復物・う蝕・ひびを、う蝕の除去と同じ考え方ですべて取り除く。露髄があれば、または最終修復を保持するためにポストなど根管内の保持が必要なら、その場で根管治療を始める（この研究で抜歯になった歯は無かった）
・歯髄を落ち着かせる段階：それ以外の歯には、鎮静を目的にレダーミックス（副腎皮質ステロイドのトリアムシノロン・水酸化カルシウム・酸化亜鉛ユージノールを含むセメント）で裏層し、化学硬化型のグラスアイオノマー（ケタックシルバーかケタックフィル）で仮修復。保持が足りない歯にはステンレスの帯環を使った（ひびを締めるためではなく、仮修復を保つため）
・確かめる段階：症状が数日で治まった歯は、3か月後に診察とX線で再評価（症状が続けば連絡してもらい、再評価と追加の処置）。冷刺激の歯髄検査に正常に反応すれば歯髄炎は治まったとし、一般歯科医のもとでアンレーかクラウンへ。その後も最長5年まで経過を見る予定とした

集めたデータは頻度を数えて整理しており、統計の検定はしていません。

④結果：100本中80本は根管治療をしなかった

修復物・う蝕・ひびを取り除いた段階で、15本はその場で根管治療を始めました。内訳は、う蝕による露髄4本、ひびが歯髄腔まで達していた2本、ポストが必要だった9本です。残りの85本に裏層と仮修復をしました。

処置した85本では、症状は60本ですぐに、残る25本も1〜3日のうちに消えたと報告されています。3か月時点の集計（原典の表12）では、85本中83本（97.6％）で歯髄炎が治まっていました。歯髄炎が続いた1本は3か月の再診より前に根管治療へ進み、3か月の再診で歯髄壊死と診断した1本も根管治療に進んでいます（表12はこの2本を含めた85本の集計）。

その後の再診（最長5年）に来たのは85本中46本（54.1％）で、43本はコアとクラウンを入れた後も歯髄の変化が無く、2本はアマルガムのコアを入れた後（クラウンの形成の前）に不可逆性歯髄炎が起き、1本は歯髄の状態がはっきりしないまま来なくなりました（著者らは、この歯髄は壊死した可能性が高いと書いています）。残る39本は再診に来ていません。

まとめると、根管治療をせずに歯髄炎が治まったのが80本、根管治療が要ったのが19本（初回15本・その後4本）、経過が分からないのが1本です（原典の表14）。

⑤結果：症状は歯ごとにさまざまだった

ここからは初診時の症状と検査の集計です。どれも頻度を数えただけで、検定はしていません。患者が訴えた症状は、冷たいもの・熱いもの・かむ痛みの3つがそろった歯が50本で、残りの50本はその一部の組み合わせでした（原典の表4）。紹介した歯科医が、ひびを痛みの原因として挙げていたのは9本だけで、紹介の理由で多かったのは「根管治療」の43本でした（表2）。

初診時に、かむ痛みを調べる器具Tooth Slooth（トゥーススルース）で検査すると、100本中91本がかむと痛みました。内訳はかんだ時だけ痛む68本、かんだ時と離した時の両方15本、離した時だけ痛むのは8本で、かんでも痛まない歯が9本ありました（原典の表5）。頻度を数えただけで、検定はしていません。

刺激をやめた後に痛みが続いた時間は1〜2秒の37本から4〜5分の1本まで、受診までに痛みがあった期間も1か月に満たない12本から5年を超える1本まで、ばらつきがありました（表6・表7）。また、術前は咬頭が欠けていない歯が83本だったのに、ひびと修復物を取り除いた後では17本だけになっていました（表8）。多くのひびが咬頭の下に入り込んでいたことを示す、と著者らは書いています。

⑥結果の読み方

著者らは、歯髄の状態とその原因を正確に診断できていれば、ひびが原因の可逆性歯髄炎の歯は、約8割で根管治療をせずに保存的に対処できると結論しています。根管治療が要った歯の多くは、露髄していた、またはポストが必要だったという形で、修復物とひびを取り除いた初回の時点で分かった、という点も強調しています。

また、「かむのをやめた時の痛みが、ひびの典型的な徴候」という通説は、この100本では当てはまらず（初診時のTooth Sloothの検査で、かむ力を抜いた時だけ痛んだのは100本中8本・表5）、この痛みだけでひびを見分けることはできない、と述べています。症状がばらばらなのは、ひびそのものではなく、ひびが起こした歯髄や根尖周囲の病気の段階で症状が決まるからだ、というのが著者らの説明です。

後から歯髄炎や歯髄壊死になった歯について、著者らは、診察の所見の読み違いか、ひびを取る処置そのものが歯髄に負担をかけた可能性を挙げています。これは著者らの推測で、この研究で確かめたものではありません。レダーミックスに長く悪い影響が無いとする著者らの見方も、比べる群の無いこの症例の経過と、別の実験室研究に基づくものです。

⑦明日の臨床へ

ここから筆者の読みです。ひびを見つけたら、ひびがあることを診断名にせず、まず歯髄と根尖周囲の状態を診断する。可逆性歯髄炎と読めるなら、修復物とひびを取り除いて、露髄の有無と残る歯質を見てから方針を決める。この流れは、すぐに根管治療へ進む前に一度立ち止まる理由になります。

著者らは、可逆性歯髄炎の診断は仮のもので、歯髄が回復したことで初めて確かめられ、少なくとも6〜8週かかり、歯髄壊死と正常な歯髄（どちらも無症状）を見分けるには3か月待つほうがよい、としています。ただし、この結果は1人の専門医が、特定の裏層材と仮修復で対処した歯のものです。同じ材料が手元で使えるか、診断の基準がそろっているかは各自で確かめる必要があります（ここまで筆者の読み）。

⑧ここだけ補助線