前の根充が「適切」に見える歯は、再治療で治りにくい？——トロント大学で根管再治療した歯を4〜6年後に診察すると、治癒は前の根充が不十分だった歯で88％、適切に見えた歯で66％（多変量の疾患と判定されるオッズ比 4.18・95％CI 1.72–10.12。疾患＝PAI 3以上か症状・徴候あり、打診時の違和感は除く。治らなかった割合の比 約2.8＝原典の割合から筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）（de Chevigny 2008）

①前の根充が「適切」に見える歯は、再治療で治りにくい？

X線で見ると前の根充はきちんと根尖まで入っていて、空隙も無い。それなのに根尖に透過像が残っている。この歯を通法で再治療して、どれくらい治るのか。説明に迷う場面ではないでしょうか。

トロント大学のde Chevignyらは、根管再治療をした歯を4〜6年後に呼び戻して診察し、治ったかどうかと、術前のどんな状態が治癒と関連していたかを調べました（Journal of Endodontics 2008。「トロント研究」の第3・4期）。

②なぜ調べる必要があったのか

根管治療のあとに根尖性歯周炎が残った・再発した歯には、通法の根管再治療か、外科的歯内療法（歯根端切除）か、抜歯して補綴かの選択肢があります。著者らは、患者さんがこれらを選ぶには、今の治療法で得られた成績の裏付けが要るのに、再治療の成績の報告は過去50年で21本ほど、方法の基準を満たすとして総説が選んだのは6本で、そのうち今の治療法に近いのは4本だけだと指摘しています。

トロント研究は、大学院のエンド外来で治療した歯を4〜6年後に呼び戻す前向きの研究で、2年ごとの期を重ねて例数を増やし、成績と関連する因子を探せるようにしてきました。第1・2期の再治療の報告では、穿孔・前の根充の質・最終修復の有無の3つが関連因子として挙がっていました。今回は第3・4期の成績と、第1〜4期をまとめたときに、どの術前の状態が治癒と関連するかを調べています。

③どんな研究か

第3・4期の対象は、1998年1月〜2001年12月にトロント大学の大学院エンド外来に、根管治療後の根尖性歯周炎の治療で紹介され、通法の再治療を選んだ患者です。383人477本が登録されました。治療は大学院生が専門医の監督のもとで行い、第3・4期ではすべて手術用顕微鏡を使っています。紹介の理由は根管治療後の根尖性歯周炎ですが、解析した歯には術前に透過像の無い歯も含まれます（第1〜4期で破折を除く221本中74本）。第3・4期では、穿孔はMTAで封鎖しました。

前の根充は、X線で空隙が無く、長さが適切（根尖から0〜2mm）なものを「適切」、空隙がある、または短い（2mmより手前）・長い（根尖を越える）ものを「不十分」と分けています。

4〜6年後に呼び戻し、X線の根尖歯周組織指数（PAI）と症状・徴候を診ました。PAI が2以下で、症状・徴候が無い（打診時の違和感は除く）歯を「治癒」、PAI が3以上か、症状・徴候のある歯（打診時の違和感は除く）を「疾患」としています。複根歯は根の中でいちばん高いスコアを歯のスコアにしました。PAI にかかわらず症状・徴候の無い歯は「機能している」と記録しています。

第3・4期の477本のうち、連絡が取れなかった124本は除き、209本は呼び戻しに応じず、応じたのは144本（41％）。そのうち18本は抜歯されていて、126本を診察しました。第1・2期とまとめると、登録1008本から連絡の取れない266本を除いた742本のうち、応じたのは269本（36％、抜歯40本を含む）、診察した歯は229本です。解析では、破折していた8本を除いた221本で関連を調べています。

④結果：前の根充が不十分だった歯88％、適切に見えた歯66％

第3・4期では126本中104本（83％）、第1〜4期をまとめると229本中187本（82％）が治癒していました。破折を除く221本では、207本（94％）が症状・徴候の無い機能している歯でした。疾患と判定された歯（破折を除く34本）の内訳は、PAI は2以下だが疾患と判定された4本、病変が小さくなった9本、変わらない7本、新しく出たか大きくなった14本です。

術前・術中の状態ごとに治癒した割合を比べると、二変量の検定で差のあった項目は次の4つでした（図1）。前の根充の質（不十分88％・適切66％、P＝0.001）、穿孔（無し87％・有り56％、P＝0.005）、術前の透過像（無し93％・有り80％、P＝0.012）、治療回数（1回96％・2回以上82％、P＝0.020）です。治らなかった割合の比は、前の根充 約2.8・穿孔 約3.4・透過像 約2.9・治療回数 約4.5（図1。原典の丸めた割合から筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）でした。

3つの因子を同時に入れたロジスティック回帰（表4）で残ったのは、前の根充が適切だったこと（オッズ比 4.18、95％CI 1.72–10.12）、穿孔があること（4.01、1.28–12.62）、術前に透過像があること（3.33、1.19–9.36）で、どれも「疾患と判定される」側との関連です（疾患＝PAI 3以上か、症状・徴候がある。打診時の違和感は除く）。治療回数は、この表の予測因子には入っていません。オッズ比は疾患と判定された割合の比とは違うので、図1には原典の割合から計算した「治らなかった割合の比」も並べました（前の根充 約2.8・穿孔 約3.4・透過像 約2.9、筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）。

術前に透過像のあった147本だけで見ると（図2）、治癒は前の根充が不十分だった歯86％（125本）・適切に見えた歯50％（22本）（P＜0.001。治らなかった割合の比 約3.6＝50÷14、筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）、穿孔の無い歯84％（133本）・ある歯50％（14本）（P＝0.007。同じく約3.1＝50÷16）、1回で終えた歯100％（21本）・2回以上77％（126本）（P＝0.014。1回の群は全て治癒したので比は計算できない）でした。この147本の多変量解析（表5）では、前の根充が適切だったこと（オッズ比 7.68、95％CI 2.36–26.89）と、治療が2回以上だったこと（12.08、95％CI 1.84–無限大）が残りました。治療回数のオッズ比は、モデルが不安定なため正確ロジスティック回帰で求めた値で、信頼区間の上限が決まっていません。

術前に透過像の無かった74本では、69本（93％）が病変の無いままで、96％が症状の無い機能している歯でした。この74本では、どの項目とも有意な関連は見られませんでした。

前の根充が短かった歯（第3・4期で122本中70本）では、53本（76％）で根尖の近くまで根管を通し直せていました。第3・4期で穿孔のあった4本（MTAで封鎖）は、4本とも治癒していました。

⑤結果の読み方

著者らは、前の根充の質（長さと空隙をあわせたもの）がもっとも大きな予測因子で、その差は術前に透過像のある歯で生じていた（不十分86％・適切50％。疾患と判定されるオッズ比 7.68・95％CI 2.36–26.89、治らなかった割合の比 約3.6＝筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）と述べています。理由として、根充が不十分な根管に残る細菌は、初めて根管治療をする歯の根尖性歯周炎に近く、再治療が効きやすいのかもしれない、一方、きちんと根充された根管の細菌は治療に抵抗しやすく、根の外のバイオフィルム・嚢胞・異物反応・見つからない歯根の亀裂が病変を保つこともあるかもしれない、と考察しています。これは著者らの考察で、この研究で細菌や嚢胞を調べたわけではありません。

治療回数（術前に透過像のある歯で1回100％・2回以上77％。オッズ比 12.08・95％CI 1.84–無限大）について著者らは、信頼区間の上限が無限大でオッズ比は不正確かもしれず、治療を1回にするか2回にするかは、このようなコホート研究ではなく、よく計画された無作為化比較試験で比べるべきだとしています。回数の結果は「示唆」にとどまる、というのが著者ら自身の位置づけです。

また著者らは、治癒した82％に、病変が小さくなった9本（4％）を加えた86％は良くなったように見え、94％は機能している、という数字で患者さんに説明できるとしています。前の根充が短かった歯の結果から、短い根充を通法の再治療の技術的な禁忌とみなすべきではないとも述べています。

⑥明日の臨床へ

ここから筆者の読みです。再治療の説明で使える目安として、この研究では4〜6年後の治癒が82％、症状の無い歯が94％でした。そのうえで、前の根充が不十分だった歯（空隙がある・短い・長い）では治癒が88％で、適切に見えた歯の66％より高く（疾患と判定されるオッズ比 4.18・95％CI 1.72–10.12、治らなかった割合の比 約2.8＝筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）、短かった根充では根尖の近くまで通し直せた歯が多かった（第3・4期で70本中53本）ことは、通法の再治療を選ぶ後押しになります。

逆に、前の根充が適切に見えるのに透過像がある歯では、術前に透過像のあった147本の中で治癒は50％（22本。不十分だった歯は86％、疾患と判定されるオッズ比 7.68・95％CI 2.36–26.89、治らなかった割合の比 約3.6＝筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）でした。穿孔がある歯も、破折を除く221本の中で56％（16本。無い歯は87％、オッズ比 4.01・95％CI 1.28–12.62、治らなかった割合の比 約3.4＝筆者の計算・調整なし・CIは原典に無く未算出）です。こうした歯では、再治療・歯根端切除・抜歯の選択肢を、この数字を添えて話し合う材料になりそうです。ただし、どの選択肢が良いかをこの研究で比べたわけではなく、22本・16本と少ない群の割合です（ここまで筆者の読み）。

⑦ここだけ補助線