「削って詰める」を繰り返した先には——修復とスケーリングの繰り返しサイクル

①「今日もお掃除しておきますね」——その先に、何がありますか

リコールで来院した患者さん。歯石を取って、研磨して、「またお待ちしています」。詰め物の縁が少し崩れていれば、削って詰め直す。この診療は、いま日本中の医院で毎日繰り返されています。

2003年、英国 Bristol 大学の Richard J. Elderton は、この「日常」そのものに疑問を投げかけました。修復もスケーリングも、う蝕と歯周病の原因である細菌の状況を、実は変えていないのではないか——と。

②なぜ「削る・取る」が治療の中心になったのか

著者は歴史から説き起こします。G.V. Black の窩洞形成の原則が世界中に広まり、そこから1975年頃まで成形歯科学（operative dentistry）が爆発的に成長しました。歯科大学には広大な臨床実習スペースが置かれ、カリキュラムの大部分を占めるようになります。

Hume はこの状況を、「飼いならし、向きを変えさせる必要がある restorative tiger（修復という虎）」と表現しました。Elderton は、G.V. Black が今日生きていたなら、その「虎を手なずける」側の先頭に立っていただろう、とも書いています。

その結果として起きたのが、患者も歯科医師も「処置を受ければ口は自動的に健康になる」と素朴に信じてしまうことでした。著者は、多くの歯科医師が疾病コントロールそのものの臨床経験に乏しい、と指摘します。

③この論説の一手：連鎖を1枚の表に書き出した

Elderton がこの論文で行ったのは、新しい実験ではありません。それまで20年ほどの研究をつなぎ合わせ、「伝統的な修復治療が抱える欠点の連鎖」を1枚の表（Table 1）として書き出したことです。

連鎖の出だしはこうです。診査は単純で大まかになりがちで、う蝕の診断検査はかなり主観的。だから診断はしばしば不正確になる。同時に、う蝕の活動性やリスク因子は十分に考慮されない。そして疑わしい場面でも「修復しておくのが良い歯科医療」とみなされる——。ここから、長い長い連鎖が始まります。

④空回りするスケーリングの輪

歯周病について、著者がとくに手厳しいのがこの部分です。

スケーリングをする。その日は歯がきれいになる。けれど細菌性プラークは戻り、病気は進み続ける。そして歯周病そのものは適切に評価されず、記録もされない。だからまたスケーリングをして、また1日きれいになる——。この輪が何年も回り続けるあいだに、不可逆的な歯槽骨の吸収が進んでいきます。

著者は具体的な数字も挙げます。適切な縁下スケーリングとルートプレーニングには1歯あたり5〜7分、あるいはそれ以上かかる。「ときどきのスケーリングとポリッシング」で歯周治療になっていると思うのは幻想だ、というのが著者の見方です。

さらに、不十分なスケーリングと研磨は目的を達成しないばかりか、付着や硬組織を傷つけ、歯の表層にある高フッ化物の層まで削り取ってしまうことがある、とも述べています。

⑤修復の繰り返しサイクル（repeat restoration cycle）

修復側の連鎖は、さらに長く続きます。

再修復のたびに窩洞は大きくなり、歯は弱くなる。前の修復物にあった問題は、新しい修復物でも繰り返される。修復は大きく複雑になり、歯髄への細菌的・機械的・化学的な為害も起きやすくなる。やがて歯が破折し、クラウンが「万能の解決策」として被せられる。根管治療、ポスト、そして抜歯。ブリッジ、支台歯の喪失、より大きなブリッジ、義歯——。

著者が突きつけるのは、この過程のあいだ歯科医師は「自分は良い医療をしてきた」と感じ続けているという点です。患者もまた、健康にしてもらっているという思い込みのなかにいる、と。

そもそも修復物はそれほど長持ちするものではなく、数年しかもたないものも少なくありません。そして、修復はう蝕という病気そのものを治すわけでもないのです。

⑥修復物の半分は、人口の12%に集まっていた

論説とはいえ、著者は引用データも示しています。スコットランドの成人を対象にした前向き調査です。

5年間に受けた修復治療の量は、受診パターンと「すでに修復物が入っている歯の数」に強く関係していました。1回の治療コースあたりに修復された歯面数は、通院頻度によらずほぼ同じ。つまり、よく通う人ほど修復の総数が増えていきます。さらに、修復物の総数が多い人ほど、そのうち「再修復」が占める割合がはっきり高まっていました。

よく通い、教育水準も高く、きちんと受診する習慣のある人ほど、修復物を点検される機会が多い。だから形態的に不良な修復物が見つかり、置換の対象になりやすい。著者はここから、「広く行われているかたちの歯科医療が、必ずしも歯にとって良いとは限らない」と結論づけています。

⑦なぜ空回りするのか——「処置」と「疾患管理」は別物

著者の見立てはシンプルです。処置をすることと、病気を管理することは違う。

象徴的な指摘がひとつあります。「口腔清掃指導を与えること自体は、予防処置ではない」。予防が成功したと言えるのは、患者が実際に優れた日々の口腔清掃を達成したときだけだ、と著者は書いています。

同じ目線で、こんな問いも並んでいます。患者は本当にプラークを落とせているか。ブラッシングは今も「ローリング法」のままで、歯肉溝の清掃に届いていないのではないか。歯間清掃の指導は足りているか。抗菌性洗口液が機械的清掃の不足を補ってくれると、誤って信じていないか。喫煙者に禁煙を勧めているか（喫煙は歯周組織の炎症と治癒に著しく不利に働きます）。

ちなみに「1日に何度も磨かせる」ことについては、疾患を起こすプラークが成熟するには24時間以上かかるのだから、回数を増やすこと自体を万能薬のように扱うのは筋が通らない、とも述べています。

⑧明日の臨床へ：削らないという選択も、ひとつの予防処置

ここは誤読されやすいところなので、丁寧に確認しておきます。

Elderton は、必要な修復治療を否定していません。むしろ「修復が必要な場面では、必要最小限の侵襲で、高い技術水準で行う」ことを求めています。ラバーダム、拡大視野、鋭利な手用器具、よく適合した輪郭のあるマトリックスバンド——これらを日常的に、丁寧に使うことこそが、予防を基盤とした修復歯科学の一部になるのだ、と。

そのうえで、著者の結論はこうです。

「詰め物が2つ必要です」ではなく、「う蝕病変が2か所ありますから、お口の中で起きている化学的な過程を変えて、病変を止めにいきましょう」。著者が示した、この言い換えの例が印象的です。

⑨ここだけ、冷静に補助線