深い窩洞、象牙質を何mm残せば歯髄は傷まない？——矯正で抜く予定のヒトの小臼歯49本・98窩洞の組織学研究で、窩洞の真下の象牙芽細胞は残存象牙質2.5〜0.5mmで約13.6%、0.5〜0.01mmで約33.7%、露髄で約99.0%少なく、炎症の程度とは有意な関連が検出されなかった（Murray 2003）

①深い窩洞、象牙質を何mm残せば歯髄は傷まない？

う蝕を追いかけて削っていくと、窩底がだんだん歯髄に近づいてくる。あとどれくらい象牙質が残っていれば、歯髄は無事なのか。深い窩洞の修復で、誰もが一度は考える問いです。

この問いに、ヒトの歯の歯髄を顕微鏡で数えて答えようとしたのが、Murray らの2003年の研究です。矯正で抜く予定の小臼歯に窩洞をつくり、窩底から歯髄までの象牙質の厚さ（残存象牙質の厚さ）ごとに、歯髄の細胞の数や炎症を比べました。

②なぜこの研究が必要だったか

窩洞の下にどれだけ象牙質が残っていれば歯髄を守れるのか。著者らによると、この問いは100年以上議論されてきました。歯髄を傷めないための残存象牙質の目安は、時代とともに小さくなってきたといいます。たとえば、2mmあればたいていの材料と処置から歯髄を守れるという意見、セメント合着では1mm以上で足りるという報告、0.5mmまで慎重に削った窩洞でも象牙芽細胞の数はほとんど変わらなかったという報告がありました（いずれも著者らが引用した研究）。

一方で、深く削るほど、削る操作そのものが歯髄を傷めやすいとも考えられていました。それでも、残存象牙質の厚さごとに歯髄の反応を数で示した研究は少なかった、と著者らは書いています。そこで、ヒトの歯で、残存象牙質の厚さと、患者・窩洞・修復のさまざまな条件を並べて、歯髄の反応を数えたのがこの研究です。

③何をどう調べたか

・研究の種類：ヒトの歯を使った生体内の組織学研究（International Endodontic Journal 2003）
・対象：ノルウェーのオスロの学校歯科で、矯正のために抜く予定だった小臼歯49本（31人・10〜16歳・平均11.9歳）。むし歯の無い健康な歯で、著者の1人（Mjör 先生）が保管していた標本。一部は1967年の研究にも使われた歯です
・窩洞：頬側・舌側・咬合面の象牙質に、注水下で98の窩洞（原典は5級窩洞と記載）
・修復：アマルガムで修復し、多くの窩洞ではその下に水酸化カルシウムか酸化亜鉛ユージノールを置いた。抄録では、浅い窩洞はアマルガムだけ、深い窩洞と露髄は裏層してからアマルガム、と書かれています（原典の表1の区分は 水酸化カルシウム69窩洞・酸化亜鉛ユージノール25窩洞・アマルガム4窩洞。表1では0.5〜0.01mmの区分にもアマルガムだけの窩洞が2つあり、抄録の書き分けとは完全には合いません）
・評価：3〜89日後（平均26日）に抜歯。組織標本で、窩底の中央から歯髄までの最短距離を残存象牙質の厚さとして測り、窩洞の真下の象牙芽細胞とその下の層の細胞を1mmあたりで数えた。比べる相手は、同じ歯の窩洞の咬合側・根尖側・反対側の3か所の平均（原典の本文は「0.5mm離れた3か所」と書きますが、図1では咬合側は0.5mm以下のこともあり、反対側は距離の指定がありません）。あわせて炎症の程度（なし・軽度・中等度・重度）と、反応象牙質・デンチンブリッジの有無を記録
・区分：残存象牙質2.5〜0.5mm（66窩洞）・0.5〜0.01mm（22窩洞）・露髄（10窩洞）
・統計：一元配置分散分析（有意水準5%）

④結果：残存象牙質が薄いほど、象牙芽細胞が減った

窩洞の真下の象牙芽細胞の数を、同じ歯の窩洞から離れた部位の数と比べた減少率です。

残存象牙質が薄くなるほど、窩洞の真下の象牙芽細胞は少なくなりました。著者らは、減り方はまっすぐな比例ではなく、薄くなるにつれて急に大きくなる形だったと書いています。残存象牙質と象牙芽細胞の数の関連は分散分析で P＝0.0090 でした。ただし、3つの区分どうしを比べた検定の値は示されていません。

象牙芽細胞のすぐ下の層の細胞は、残存象牙質の影響を受けにくく（P＝0.6864）、はっきり減ったのは露髄した時だけでした（38.4%減）。

⑤炎症の程度と反応象牙質は、残存象牙質と有意な関連が検出されなかった

残存象牙質の厚さとの関連を調べた11項目の結果です（原典の表2の全行を、原典の並び順のまま写しました）。

・歯髄の炎症：炎症なし50窩洞・軽度36窩洞・中等度11窩洞・重度1窩洞（原典の図6）。なし・軽度・中等度の間で残存象牙質の厚さにほとんど違いは無く、残存象牙質との有意な関連は検出されませんでした（P＝0.8362）。重度は1窩洞だけなので、この区分から言えることは限られると著者らは書いています
・反応象牙質：露髄していない88窩洞のうち7窩洞（8%）に少量だけ。見られた窩洞の残存象牙質は平均0.77mmで、反応象牙質の面積と残存象牙質に有意な関連は検出されませんでした（P＝0.9901）。裏層材ごとに見ると、アマルガムだけの窩洞には反応象牙質が無く、酸化亜鉛ユージノールでは残存象牙質が薄いほど見られやすい傾向でした（どちらも数窩洞の所見）
・デンチンブリッジ：露髄した10窩洞のうち3窩洞だけで、どれも少量でした。露髄していない窩洞には見られませんでした。原典の表2（上の表1）でデンチンブリッジの形成が残存象牙質と有意に関連した（P＝0.0072）のは、このように露髄した窩洞にだけ見られたためだと著者らは説明しています

炎症が少なかった理由について著者らは、この研究では窩洞の縁に細菌が無かったことでおそらく説明できると考察しています。そのうえで、接着材のように歯髄への刺激が強い材料や、むし歯・細菌がある場面では、残存象牙質の厚さが歯髄の反応を左右するかもしれない、と書いています（この研究では調べていません）。第三象牙質が少なかったことについては、抜歯までの期間が平均約27日と、ほかの研究（46日・64日）より短かったことを理由の候補に挙げています。

⑥明日の臨床へ

この研究の範囲で言えるのは、「むし歯の無い若い小臼歯にアマルガムで修復した窩洞では、残存象牙質が薄いほど窩洞の真下の象牙芽細胞が少なく、露髄では約99.0%少なかった。一方で、炎症の程度とは有意な関連が検出されなかった」ということです。著者らはここから、修復後に歯髄の傷の所見を避けるには残存象牙質0.5mm以上が必要だと結論しています（抄録の表現。結論の節では「0.5mmを超える」と書かれています）。

読み方としては、深い窩洞ほど、要らない象牙質を削らず、窩底の象牙質を1枚でも多く残すことを意識する、ということになります（ここは筆者の読みです）。著者らも、不要な象牙質の除去を避けることが大切で、露髄は避けたい傷だと書いています。ただし、残存象牙質の厚さは抜歯後に顕微鏡で測った値で、臨床でそのまま測れる数字ではありません。著者らは、小臼歯では窩洞の壁の深さと残存象牙質を足すとおよそ2.04mmになり、壁の深さから残存象牙質を見積もれる可能性を示していますが、これは若い小臼歯での関係で、窩洞の部位によってばらつきもありました。

⑦ここだけ補助線