その歯肉退縮、患者さんは気づいてすらいない

①「歯ぐきが下がってますね」と言われた側は、どう感じているか

メインテナンスの口腔内診査。上顎小臼歯の頬側、3mmほどの退縮。私たちは自然にこう言います。「ここ、歯ぐきが下がってきていますね」。

言った瞬間、患者さんの顔が少し曇る。「え、まずいんですか」。そこから説明が始まり、歯ブラシ圧の話になり、場合によっては根面被覆の話になる——というのが典型的な流れでしょう。

ですが、そもそもの前提を疑ったことはあるでしょうか。その退縮を、患者さんは気にしていたのか。そもそも、気づいていたのか。

Nieri らはイタリア・フィレンツェの診療室で、この当たり前を測りました。120人の患者さんに質問票に答えてもらい、較正された検査者が頬側の歯肉退縮をすべて計測。そのうえで、退縮を1か所ずつ本人に示し、気づいていたか／症状はあるか／原因は何だと思うか／治したいかを尋ねたのです。

②なぜこの研究が必要だったのか

歯肉退縮は、口腔清掃状態のよい集団でも悪い集団でも高頻度に見られる、ありふれた所見です。そして根面被覆の術式は数多く開発され、完全被覆率は術式によって7.7%から91.6%まで幅広く報告されています。

問題は、誰が「治す」と決めているかです。著者らはここを鋭く突きます。「一般に、歯肉退縮を治療するかしないかの決定は、歯周病専門医が自身の知識・臨床経験・そして経済的な利益に基づいて下すことのみに依存している」。論文の中で経済的利益（financial benefit）に言及するのは、なかなか勇気のいる書き方です。

先行研究として、Zaher らが2005年にスイスの歯科医師3,780人（同国の歯科医師の約95%）へ郵送調査を行い、歯科医師にとって根面被覆の主要な適応は「審美」だったことを示しています。ところがこの調査は、あくまで術者側の意見を集めたもの。患者本人が退縮をどう感じ、治療が必要だと思っているかを調べた研究は、この時点で1本も存在しませんでした。

③結果——気づかれていない、が圧倒的多数

120人のうち96人に、合計783か所の頬側歯肉退縮が見つかりました。それを患者さんに1つずつ提示した結果が、これです。

565か所（72%）は、そもそも気づかれていませんでした。 気づいていた218か所のうち、160か所は無症状。知覚過敏があったのは36か所、審美的な悩みは13か所、審美＋知覚過敏が9か所です。

つまり審美を訴えたのは合計22か所、全体のわずか3%。歯科医師が根面被覆の主要な適応と考えている「審美」は、患者側から見るとこれほど小さい。

そして治療の希望。治療を求めたのは120人中11人、対象となった退縮は57か所だけでした。783か所のうちの57か所ですから、7%ほどです。

④誰が気づき、誰が治したいと言うのか

多水準ロジスティックモデルで解析すると、気づく人と治したい人の輪郭が浮かび上がります。

退縮に気づくことと有意に関連したのは——若年（p=0.0077）、退縮が深いこと（p<0.0001）、切歯と犬歯であること（p<0.0001）、非う蝕性歯頸部病変があること（p=0.0441）の4つ。

治療を希望することと有意に関連したのは——若年（p=0.0118）、退縮が深いこと（p=0.0387）、切歯であること（p=0.0232）の3つでした。

整理すると、患者さんが気づき、かつ治したいと言うのは「若い人の、前歯の、深い退縮」に限られるということです。小臼歯や大臼歯の、浅い退縮。中高年の患者さんの退縮。これらは、こちらが指摘しなければ視野に入っていない可能性が高い。

ちなみに退縮そのものの「存在」と関連したのは、高齢であること（p<0.0001）、強すぎるブラッシング（p=0.0086）、歯種（小臼歯＞大臼歯＞切歯）でした。退縮が多いのは臼歯部の高齢者、気にしているのは前歯部の若年者——この二重のズレが、この論文の骨格です。

⑤そしてもう一つ——原因が伝わっていない

著者らは「この退縮の原因は何だと思いますか」も尋ねました。この結果が、個人的にはいちばん考えさせられます。

60%は原因を特定できませんでした。 挙げられた原因のうち最多は外傷性のブラッシング（13%）、次いで加齢（11%）、口腔清掃不良（5%）、喫煙（3%）、歯周病（2%）、遺伝（2%）と続き、以下は矯正（0.8%）・放射線治療（0.8%）・補綴（0.6%）・ピアス（0.5%）・隣在歯の欠損（0.5%）・交叉咬合（0.3%）などがわずかに挙がりました。

私たちは「歯ぐきが下がっている」という事実は伝えているのに、「なぜ下がったのか」は、6割の症例で伝わっていない。しかも本当の主因のひとつであるブラッシング圧は13%しか認識されていない。指摘だけして、原因を共有できていないのです。

⑥明日の臨床へ——指摘の前に、一度聞く

この論文の使い方は、たぶん2つあります。

1. 指摘する前に「気になっていますか」と聞く。 順番を変えるだけです。「ここ下がってますね」と告げる前に、「ここ、しみたり気になったりすることはありますか」と聞く。無症状で気づいていない退縮（全体の92%）なら、そこで不安を作らずに済みます。逆に「実は気になっていて」と返ってきたら、それは相手の主訴として扱えます。

2. 根面被覆の適応を、術者の判断だけで決めない。 著者らの結論は静かですが明確です。「歯肉退縮に対する患者の知覚と治療の要望は、意思決定を進める前に慎重に評価されるべきである」。審美を主適応と考えているのは歯科医師側で、患者側で審美を訴えたのは3%。このギャップを埋めずに術式の話を始めるのは、順番が違う。

そして、原因は必ず言葉にして返す。 「下がっています」で終わらせず、「おそらく歯ブラシの当て方の影響が大きいです」「加齢による変化も入っています」まで言い切る。原因が分かれば、患者さんは自分で止められる。治療の必要がない92%にこそ、この一言が効きます。

⑦ここだけ、冷静に補助線