根管治療した歯は、本当にもろくなるのか

①「失活歯はもろい」——その根拠を見たことがありますか

根管治療した歯は、いずれ割れる。だから被せる。この順番を、私たちはほとんど反射で受け入れています。教科書にも書いてありますし、実際、垂直性歯根破折は根管治療歯の代表的な失敗様式として知られています。

では、その「もろくなる」は何に基づいた話でしょうか。1992年、メルボルン大学のSedgleyとMesserは、この前提そのものを測りにいきました。結論を先に言うと、同じ患者の左右で根管治療歯と生活歯を23ペア比べたところ、せん断強さ・靭性・破折荷重に統計的な差はなく、差が出たのは微小硬さだけ、それも3.5%でした。

②「乾いてもろくなる」説は、どこから来たのか

著者らはまず、この通説の出所を辿っています。1961年にRosenは、根管治療した歯の象牙質を「乾燥し、弾性を失っている（desiccated and inelastic）」と表現しました。1976年にJohnsonらは、さらに時間が経つほど象牙質の弾性は落ちていくと推測しています。

この「水分が抜けるからもろくなる」説を支えていた主な実験的根拠は、1972年のHelferらの研究でした。ただしこれはイヌの歯で、失活歯の水分量が生活歯より9%低いという報告です。人の歯の力学的性質を直接比べた研究は、当時ほとんどありませんでした。

数少ない比較研究のひとつ、1983年のCarterらは、根管治療歯の象牙質でせん断強さと靭性が14%低いと報告しています。しかしその内訳は新鮮な抜去生活歯21本に対し、根管治療歯はわずか6本。しかもSmithとCooperは、同じ1本の歯の中でも、どこから切り出すかでせん断強さが3倍ばらつくことを示していました。別々の歯を並べて比べる設計そのものが、この題材では危ういわけです。

一方で、差は無いとする報告も積み上がっていました。Lewinsteinらは生活歯16本と根管治療歯32本（治療後0.2〜10年）でビッカース微小硬さに差はないとし、RiveraとYamauchiは年齢と部位を揃えた比較で、象牙質コラーゲンの架橋量に統計的な差はないと報告しています（いずれも学会抄録での報告）。

③今回の一手：同じ口の中の、左右のペアで比べる

ばらつきの大きい材料を扱うときの定石は、比べる相手を揃えることです。この研究の設計上の核心は、ここに尽きます。

測ったのは4つです。パンチせん断強さ（象牙質の薄片を細い棒で打ち抜くのに要する最大応力・MPa）、靭性（破壊までに必要なエネルギー・応力ひずみ曲線の面積）、微小硬さ（ビッカース・100g荷重）、そして破折荷重です。

最後の破折荷重は、垂直性歯根破折を模した試験です。歯冠を除いた8 mmの歯根の断面に1 mmのくぼみを削り、そこに円錐状の鋼鉄棒を当てて、毎分0.1 mmというごく遅い速度でくさびを打ち込むように押し、縦に割れるまで荷重をかけました。根管治療歯と生活歯で垂直破折の荷重を直接比べたのは、著者らによればこれが初めてです。

もうひとつ、著者らは保存期間そのものが結果を歪めないかを別実験で確かめています。健全な生活歯8ペアを使い、片方は抜去直後に、反対側は生理食塩水で3か月保存してから測定したところ、せん断強さ・靭性・破折荷重のいずれにも差は出ませんでした（p＝0.733／0.267／0.215）。これで、抜去後3か月以内の検体を同じ解析に混ぜてよいという根拠を先に取ってから本題に入っています。

④結果：4項目すべて、生活歯の±7%以内

23ペアの実測値を、反対側の生活歯を100として並べたのが次の図です（破折荷重だけは、処理中に2検体が失われたため21ペアでの比較です）。

せん断強さは70.42 MPa 対 69.76 MPa（p＝0.710）、靭性は42.51 対 40.08 MJ/m³（p＝0.089）、破折荷重は611 N 対 574 N（p＝0.149）。いずれも有意差なしで、しかも数値はむしろ根管治療歯のほうがわずかに高い方向に出ています。

唯一、統計的に有意だったのが微小硬さでした。

ビッカース硬さは生活歯69.15に対し根管治療歯66.79で、生活歯のほうが3.5%硬いという結果でした（p＝0.002）。p値だけ見れば強い差ですが、実数の開きは3.5%です。著者ら自身が「この程度の差が臨床的に意味を持つとは考えにくい」と本文で明言しています。23ペアという揃った検体だからこそ、小さな差でも統計的に検出できてしまった、という読み方が正確でしょう。

⑤なぜ差が出なかったのか

「歯髄を失うと象牙質への栄養供給が絶たれ、時間とともに性質が劣化していく」——著者らが検証しようとしたのは、まさにこの仮説でした。平均10.1年、最長25年という経過は、その変化を捉えるには十分なはずです。それでも差が出ませんでした。

整合的な傍証もあります。象牙質コラーゲンの架橋量に差がないという報告、失活歯象牙質の圧縮強さ・引張強さが正常象牙質と変わらないという報告（どちらも学会抄録）。つまり、歯髄を失っても象牙質そのものの材料としての性質はほとんど変わらない、というのが複数の研究が指し示す方向です。

では、根管治療歯が実際に割れるのはなぜか。著者らの答えははっきりしています。材料が劣化するからではなく、歯質が減るからです。本文では同じ研究室のReehらの結果が引かれています——小臼歯の咬頭剛性でみると、髄腔開拡による低下はわずか5%。それに対し咬合面窩洞で20%、MOD窩洞では63%。破折の主犯は、う蝕・外傷・修復処置・根管治療によって積み重なった歯質の喪失だという見立てです。

もうひとつ、著者らが「示唆はされてきたが十分に検証されていない」として挙げる可能性があります。歯の圧受容が失われる、あるいは痛みの閾値が上がることで、防御反応が働かないまま大きな力がかかってしまうのではないか、という説です。歯がもろくなったのではなく、危険を知らせるセンサーが鈍くなったという見方で、原著は当時これを「示唆はされてきたが十分に検証されていない」可能性として挙げるに留めています。

⑥明日の臨床へ：守るべきは「歯質」であって「水分」ではない

この論文を現場に持ち帰るなら、判断の軸が1つ入れ替わります。

垂直性歯根破折の話も、前提が変わります。原著の見立ては、破折の原因は象牙質が劣化したからではなく、側方加圧やポスト・ピンの装着に伴ってかかる外力の側にある、というものです。本文では、大きなスプレッダーで最小7.2 kgの荷重をかけると上顎中切歯に垂直破折が起きるという実験結果も引かれています。

⑦ここだけ、冷静に補助線