急性歯髄炎で痛む歯、応急の断髄のあと痛みはどうなった？——タンザニアの国立病院で180人（1人1歯）に行うと、処置後に痛みなし81人（45％）、軽い痛み95人（52.8％）、強い痛み4人（2.2％）。比べる群が無く、検定もしていない6週までの追跡研究（Nyerere 2006）

①急性歯髄炎で痛む歯、応急の断髄のあと痛みはどうなった？

「ズキズキして眠れない」と来院した急性歯髄炎の患者さん。今日は根管治療を最後まで進める時間が無い。そんなとき、歯冠部の歯髄だけを取って仮封する応急の断髄（emergency pulpotomy）をすると、そのあと痛みはどうなるのでしょうか。

タンザニアのNyerereらは、急性歯髄炎で痛みのある180人に応急の断髄を行い、1・3・6週後に評価しました（BMC Oral Health 2006）。

②なぜ応急の断髄を調べたのか

著者らによると、タンザニアでは歯科を受診する人の85％超が痛みのある歯の状態をきっかけに受診し、行われる治療の90％超が抜歯だと見積もられています。20の地域（region）で行われた抜歯は1993年に159,660件、1995年に99,636件で、その多くはう蝕が原因でした。痛みを取りながら歯を残す処置は、ほとんど行われていなかったといいます。

応急の断髄は、う蝕で露出した歯冠部の歯髄を取り、窩洞を清掃して貼薬し、仮封する処置です。急性歯髄炎の痛みを和らげるのにとても有効だという報告は、既にありました。ただ著者らは、歯科の設備が限られた自分たちのような環境での成績はまだ確かめられていない、と考えました。地域や地区の公立の歯科診療所でも民間の診療所でも容易に行える処置なので、抜歯を減らせる可能性がある、というのが出発点です。

③どんな研究か

対象は、2001年7〜8月にムヒンビリ国立病院（ダルエスサラーム）の保存科を受診した、急性歯髄炎による痛みのある15歳以上の180人です（抄録では「急性の不可逆性歯髄炎」と書かれています）。当時の状況では抜歯になっていたはずの歯で、同意を得たうえで、条件に合う人を順に全員登録しました。歯冠が大きく崩壊した歯、臨床所見やX線で歯髄の変性の所見がある歯、動揺3度の歯は除いています。治療したのは1人につき1歯で、小臼歯44本（上顎27・下顎17）、大臼歯136本（上顎56・下顎80）でした。

処置の手順は次のとおりです。局所麻酔（リグノカイン）をして、ラウンドのカーバイドバーで歯冠部の歯髄を除去。滅菌綿球を2〜3分押し当てて止血し、2.5％次亜塩素酸ナトリウムで髄室を洗って乾かす。ユージノールを含ませた滅菌綿球を残った歯髄に当て、強化型の酸化亜鉛ユージノールセメントで封鎖して、咬合を確認。処置はすべて著者の1人（JWN）が行いました。

評価は処置の1・3・6週後で、評価用紙を使って診察とX線検査を行いました。強い痛み、根尖性歯周炎（急性または慢性）、歯の動揺、X線での歯髄の変性の所見、生活反応の喪失のどれかがあれば「失敗」です。痛みは問診で尋ね、軽い痛みは「不快感や睡眠の妨げにならず、鎮痛薬の処方が要らない痛み」、強い痛み（原典の表記は acute pain）は「耐えがたく、鎮痛薬か追加の処置が必要な痛み」と決めています。最終の結果は「3回目の来院の評価の後」に決めたと書かれています。成功した歯はすべて、根管治療と修復が予定されました。集計は割合の計算だけで、検定はしていません。

④結果：処置後に強い痛みがあったのは180人中4人

180人のうち、処置後に痛みなしは81人（45％）、軽い痛みは95人（52.8％）、強い痛みは4人（2.2％）でした。

歯種別。小臼歯44本は、痛みなし25本、軽い痛み19本で、強い痛みは0本。大臼歯136本は、痛みなし56本、軽い痛み76本、強い痛み4本（上顎2・下顎2）でした。原典の割合はすべて180人を分母にしたものです。歯種の中での割合を、筆者が表2の本数から計算すると、痛みなしは小臼歯56.8％・大臼歯41.2％、軽い痛みは小臼歯43.2％・大臼歯55.9％、強い痛みは大臼歯2.9％になります。歯種の間の差は検定されていません。

著者らの「成功」。抄録では、短期の成功は小臼歯100％、大臼歯97.1％とされています。結果の節に書かれているのは痛みの程度ごとの人数だけで、97.1％は「強い痛みが無かった大臼歯132本÷136本」と一致します（筆者の計算）。失敗の基準に入っている根尖性歯周炎やX線の所見が何本にあったかは、書かれていません。

⑤結果の読み方

この研究で言えるのは、急性歯髄炎で痛みのあった180人に応急の断髄をしたあと、鎮痛薬か追加の処置が必要な強い痛みがあったのは4人だったということです。一方で、半数あまり（52.8％）には軽い痛みがありました。「断髄をすれば痛みが消える」と読める結果ではありません。

比べる群が無いので、何もしなかった場合、鎮痛薬だけの場合、抜髄まで行った場合と比べてどうかは分かりません。処置前の痛みの強さも書かれていません。

著者らは考察で、この成功は他の研究で報告された53〜99％と並ぶ水準だと述べています。結論では、応急の断髄が広く行われれば、タンザニアや状況の似た近隣の国で抜歯を約90％減らせる可能性がある、としています。ただしこれは著者らの見通しで、この研究で抜歯の数を数えたわけではありません。

⑥明日の臨床へ

ここからは筆者の読みです。急性歯髄炎の急患で、その日のうちに根管治療を進められない場面は、日本の診療にもあります。この報告は、歯冠部の歯髄を取って貼薬・仮封する処置のあと、痛みがどう分かれたかを180人の数字で示しています。

使いどころは、応急処置の説明の材料です。「強い痛みがあった人は少なかったが、軽い痛みは半数あまりにあった」という内訳は、処置後の見通しを伝えるときの目安の一つになります。そして著者らは、成功した歯に根管治療と修復を予定していました。抄録の結論でも、応急の断髄は「ほかの保存的な治療を検討するまでの間の、痛みを和らげる処置」として勧められています。最終の治療としての成績を示した研究ではありません。

著者らは、地域の診療所でも容易に行える処置だとしています。ただし、タンザニアの1施設、比べる群なし、6週までの結果です。貼薬にユージノールを使っている点も含めて、日本の診療にそのまま当てはまるとは限りません。

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