瘻孔（サイナストラクト）がある歯、細菌は根の外にもいる？——瘻孔と根尖性歯周炎のある歯の歯根24本（根管治療をしていない8本・治療済み16本。抜歯か外科的歯内療法で採取）の組織標本で、根尖部の根管系の細菌は24本すべてに見つかり、根の外側の表面に付いたバイオフィルムは17本（71％）に見えた。そのうち10本では一部が石灰化して歯石のようになっていた（Ricucci 2018）

①瘻孔のある歯、細菌は根の外にもいる？

根尖の近くの歯肉にぽつんと開いた瘻孔（サイナストラクト）。根管治療を始めるとき、「根管の中をきれいにすれば閉じるはず」と考えるのがふつうです。一方で、治療を重ねても瘻孔が閉じない歯にも出会います。そのとき、細菌は根管の中だけにいるのでしょうか。

イタリアのRicucciとブラジルのSiqueiraらは、瘻孔を伴う根尖性歯周炎の歯から採った歯根24本を組織標本にして、根管の中と根の外のどこに、どんな形で細菌がいるかを調べました（Journal of Endodontics 2018）。

②なぜ瘻孔のある歯を調べたのか

著者らによると、瘻孔は慢性根尖膿瘍（化膿性の根尖性歯周炎）の膿の出口で、骨・骨膜・粘膜を通って、いちばん抵抗の少ない道をたどります。根尖性歯周炎の歯のうち瘻孔のある歯は8.5〜18％と報告されており、大きな病変（直径5mmを超えるもの）に多いとされています。

根管の感染はふつう根管の中にとどまりますが、根の外の組織まで広がる「根管外感染」になることがあり、症状や治りにくい根尖性歯周炎と関係するとされます。瘻孔から採った試料にはいつも細菌がいて、多くは根管の中と同じ種類の菌だったという報告もあります。著者らは、瘻孔のある歯は根管外感染と強く結びついていると予想されるのに、根管の中と外の感染の様子を、形の面から一貫して描いた研究はこれまで無かったとして、この研究を行いました。

③どんな研究か

材料は、イタリアの1人の歯科医の診療所で、1999〜2017年の18年間に連続して集めた、瘻孔のある歯の根尖と病変の標本です（24人・女性9人と男性15人・11〜75歳・平均43歳）。瘻孔は20本が排膿中（活動性）で、4本は見かけ上非活動性でした。歯内-歯周病変と、歯根の縦の破折がある歯は除かれています。

根管治療をしていない歯が8本、根管治療済みの歯が16本です。12本は、保存できないと判断されたか、患者さんが保存を望まなかったために抜歯されました。残る12本は、根管治療に反応せず、経過観察を重ねても瘻孔が消えなかったため、外科的歯内療法（根尖を約3mm手前で切除し、根尖と周りの病変をできるだけ一塊で取り出す方法）で採っています。14本は病変が根尖に付いたまま、10本は病変を別に採りました。著者らは、治療済みの歯の根管治療を、X線写真の基準（充填の先端が根尖から1mm以内・空隙がない・テーパー状の形）で適切と判断しています。

標本は、根管と病変がつながって見えるように根の長軸に沿って連続切片にし、細菌を染めるBrown-Brenn染色の変法（Taylor法）などで観察しました。細菌の並び方は、ばらばらに浮かぶ細菌（浮遊細菌）、菌の塊、バイオフィルム（表面に集まり、細胞外の基質に包まれた細菌の集団）に分けています。病変の辺縁部は切片の範囲に入れていません。

④結果：根管の中は24本すべて、根の外側の表面にも17本

根尖部の根管系には、24本すべてに細菌がいました。22本では主根管にバイオフィルムがあり、残る2本（どちらも治療済みの歯）では太い側枝の中だけにバイオフィルムがありました。側枝が見られた17本では、17本すべてで少なくとも1つの側枝に細菌がいました。23本では根管のどこかに浮遊細菌も見え、象牙細管に細菌が入り込んでいる例もありました。

根の外では、根の外側の表面に付いたバイオフィルムが24本中17本（71％）に見られました。根管治療をしていない歯で8本中5本（62.5％）、治療済みの歯で16本中12本（75％）です。この17本は、すべて根管の中（主根管か側枝、またはその両方）にもバイオフィルムがありました。ほかに、根尖孔の出口に近い病変の中に浮遊細菌が見えたものが2本、放線菌症を思わせる菌塊を認めた病変が2つありました（うち1本は根の表面のバイオフィルムと重なる）。根の外に細菌を認めなかったのは4本（治療をしていない歯2本・治療済みの歯2本）で、著者らは考察で、24本の83％に根管外の感染があったとまとめています。

根の外のバイオフィルムがあった17本中10本（59％）では、バイオフィルムの一部が石灰化して、根尖の歯石のようになっていました。この石灰化したバイオフィルムは層を重ねたような見た目のことがあり、著者らは歯周病の歯石とよく似ていると書いています。根管の中のバイオフィルムでは、この形は一度も見られませんでした。

根の外のバイオフィルムや歯石の有無と、年齢・性別・瘻孔の活動性・症状・X線写真上の病変の大きさ・根管治療の有無・急性膿瘍の既往・組織診断との間には、有意な関連は検出されませんでした（P＞0.05）。著者らは、根の外のバイオフィルムがとても多く見られたためかもしれない、と述べています。組織診断は、上皮のない膿瘍14、上皮のある膿瘍5、化膿を伴う嚢胞5でした。

⑤結果の読み方

この研究が示したのは、抜歯か外科的歯内療法に至った、瘻孔のある歯の根尖では、感染が根管の中だけで終わらず、根の外側の表面までバイオフィルムとして続いていることが多かったということです。根管治療をしていない歯でも、治療済みの歯でも、同じような見え方でした。

根の外の細菌の出どころについて、著者らは、細菌の並び方と場所から、根管の中の感染から来たと考えるのが病気の成り立ちとよく合うとしつつ、瘻孔の口から口の中の細菌が入った可能性も残るとしています。どちらなのかを、この標本から区別することはできません。

石灰化したバイオフィルム（根尖の歯石）が、根管の中の感染から独立した根管外感染になり、根管治療では治りにくくなるのかどうかは、まだ分かっていない、と著者らは書いています。

⑥明日の臨床へ

著者らは、根の外の感染が治療の成否にどう響くかは、この研究の形では判断できないとしたうえで、次のように整理しています。瘻孔のある歯でも、根管治療だけで高い成功率を報告した研究は多い。だから、瘻孔が閉じて病変が治るかは、根管の中の感染（瘻孔のある歯ではいつもある）をどれだけ抑えられるかによるところが大きく、根の外の感染は宿主の防御が処理するのだろう。ただし、治療のあとも瘻孔から排膿が続くなら、根管の中か外の感染が続いている印で、それを抑える手立てが要る。

ここからは筆者の読みです。まず、この24本は抜歯か外科的歯内療法に至った歯で、うち外科の12本は、根管治療をしても瘻孔が消えなかった歯です。根の外側の表面にバイオフィルムがあった24本中17本（71％）という数字は、瘻孔のある歯全体で根の外にバイオフィルムがある割合ではありません。瘻孔があるというだけで、はじめから外科を考える根拠にはなりません。次に、瘻孔が閉じない歯で、根管の中の処置を見直しても変わらないとき、根の外の表面のバイオフィルムや根尖の歯石は、考えておきたい候補の1つです。ただ、根管の中からの洗浄や貼薬がそこまで届くかどうかは、この研究では調べていません。

「閉じない瘻孔の奥で何が起きているのか」を、組織標本で見せてくれる1本です。

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