カリオロジー｜う蝕減少の要因・専門家調査・フッ化物配合歯磨剤
1960〜70年代以降、先進国のう蝕は減り続けました。では、何が効いたのか。砂糖が減ったから？ 歯磨きが上手になったから？ 歯科医院が頑張ったから？ 1996年、ルンド大学のBratthallらが、世界の第一線の専門家52人に同じ質問票を送り、答えを並べてみせました。結果は、想像よりずっとばらばらでした。
①虫歯は減った。では、何が効いたのか
1960〜70年代以降、いわゆる先進国のう蝕は減り続けました。若い世代でう蝕がない人は、もはや珍しくありません。
問題は「なぜ減ったのか」です。砂糖の消費が減ったから？ 歯磨きが上手になったから？ 水道水フッ化物添加？ シーラント？ 歯科医院の予防処置？——どれも効いていそうだが、どれがどれだけ効いたのかは分からない。著者らははっきり書いています。「すべての要因の相対的な寄与を扱った実験研究は存在しないし、そのような研究が実施できる見込みもない」と。
ならば、と彼らが取った方法が変わっています——その分野の第一線の専門家に、直接聞く。
②55人に送り、52人が答えた
- 質問：「あなたが選んだ国・地域で、20〜25歳の人が30年前と比べてう蝕が少ないのは、なぜだと思いますか」
- 選択肢：25項目を、食事／フッ化物／プラーク／唾液／歯科医と歯科材料／その他に分類
- 回答尺度：各項目について、その要因だけでう蝕減少の何%を説明できるかを5段階で。とても重要（40%超）／重要（21〜40%）／あまり重要でない（5〜20%）／わずか（5%未満）／効果なし（0%）
- 追加の問い：「単一で最も重要な要因」を1つ挙げる
- 回答者：55名に送付し、2名が未返信、1名は明らかな誤解のため除外して52名（回答率95%）。24名が水道水フッ化物添加のある国、28名がない国を想定して回答
質問票の送付先は論文にすべて実名で載っています（ただし誰が回答したかは公表されていません）。Fejerskov、Løe、Marthaler、Newbrun、Krasse、ten Cate、Axelsson、Sheiham——教科書の著者の名前が並びます。日本からも2名（日本大学松戸・東京歯科大学）に送られています。
設計上の工夫も書かれています。「健康教育の効果」「社会的要因」のような大きな括りをあえて外したこと——それを入れると「砂糖消費の変化」と二重に数えられてしまうため。歯面の上で直接働く要因に絞ったのです。また、「とても重要」は1票に2つまでしか入りえない（3つ選ぶと合計が120%を超えてしまう）ため、その2つのどちらが上かを別に聞いています。
③唯一、意見が揃った項目
フッ化物配合歯磨剤への評価は、こうでした。
- とても重要（40%超を説明）：63%
- 重要（21〜40%）：33%
- あまり重要でない（5〜20%）：4%
- わずか・効果なし：0%——誰一人として「効いていない」とは答えなかった
対照的なのが砂糖の総摂取量の減少です。38%が「効果なし」、37%が「わずか」。「とても重要」と答えた人は一人もいませんでした。
ここは誤読しやすいところなので、著者らの但し書きを引いておきます——問われているのは「その要因が効くかどうか」ではなく「実際に起きたう蝕減少を、それがどれだけ説明するか」です。砂糖に力がないという意味ではなく、この30年で総摂取量がそれほど減らなかったから、う蝕減少の説明にはならない——設問の性質上、そう読むのが自然です（ただし「総摂取量が減らなかった」と専門家が述べた記述が論文にあるわけではありません）。実際、砂糖の「摂取頻度」の減少には評価が分かれており（効果なし17%・わずか35%・あまり重要でない35%・重要10%・とても重要4%）、総量より頻度のほうがまだ支持されています。
④「単一で最も重要な要因」は
- フッ化物：40名（一部は「口腔保健教育との組み合わせで」と付記）。うち24名は、とくにフッ化物配合歯磨剤を挙げた
- 多因子である：2名／口腔保健教育：2名／口腔細菌叢・口腔環境：1名／口腔衛生：1名
- 回答を控えた：6名
他の項目の分布も見ておきましょう。著者らが「回答が尺度の全域に散らばった」代表例として挙げているのが「ブラッシングによるプラーク量の減少（フッ化物の効果を除く）」で、わずか35%・あまり重要でない25%・重要29%・とても重要10%と、尺度の全域に散らばりました。
一方、低い評価で揃った項目もあります。唾液の性質の変化（効果なし65%）、専門的機械的清掃（効果なし38%・わずか40%）、クロルヘキシジン（効果なし40%・わずか54%）、シーラント（効果なし15%・わずか46%）、より良い修復材料（効果なし37%・わずか44%）。歯科医療者が診療室で直接行う処置は、集団のう蝕減少への寄与としては小さく見積もられている——これが専門家の見立てでした。
水道水フッ化物添加については、実施国を想定した24名のうち75%が「とても重要」、21%が「重要」と答えています。導入されている場所では、非常に高く評価されているということです。
⑤明日の臨床へ
- 「まずフッ化物配合歯磨剤を毎日使う」を、指導の中心に置いてよい。世界の専門家52人が「効いた」という向きで唯一そろって支持した項目です（フッ化物配合歯磨剤の効果そのものはRCTと系統的レビューで確立しており、この調査が示すのは「専門家が減少の主因と見ている」ということです）
- 「砂糖を減らしましょう」の言い方を変える。この調査で低く評価されたのは総量で、頻度のほうが高く評価されました。「量より回数」という伝え方は、この調査の分布とは整合します（ただし意見の分布であって効果の実証ではありません）
- 診療室でやることの位置づけを知っておく。専門的清掃もシーラントも「集団のう蝕減少をどれだけ説明したか」では小さく見積もられました。ただしこれは「効果がない」ではなく「広く行き渡らなかった」の意味だと著者らは注意しています（正しく広く導入されていれば相応の効果が出ていただろう、と）
- 意見が割れること自体を知っておく。同じ論文を読んでいる専門家同士でも、解釈はここまで違う。ある教科書の断定を鵜呑みにしない理由が、この論文にあります
今日のひとこと
25項目のうち、「効いた」という向きで専門家の意見が明確に一致したのは「フッ化物配合歯磨剤」ただ一つだった。63%が「とても重要（う蝕減少の40%超を説明する）」と答え、「効果なし」と答えた人は一人もいなかった。一方、砂糖の総摂取量の減少は38%が「効果なし」と答えている。これは事実の測定ではなく意見の分布だが、その分布そのものが読む価値を持つ。
