母乳はむし歯の味方か、敵か——分かれ目は「1歳」と「夜」にあった

①「母乳って、むし歯になりますか」

1歳半健診、あるいは日々のチェアサイド。お母さんから必ずと言っていいほど出てくる質問です。

そして、この質問は答えにくい。「母乳は赤ちゃんにとって最良の栄養だから続けてください」という助言と、「夜中の授乳がむし歯を作ります」という警告——どちらも間違いではないと知っているからです。

母乳を止めさせれば、栄養と愛着形成の面で失うものがある。かといって「関係ありません」と言い切るのも、臨床実感に反する。この板挟みを、はっきりした数字で整理してくれるのがこの論文です。

②63本を集めて、時期で切り分けた

著者らはPubMed・CINAHL・EMBASEを検索し、最終的に63本の論文を採用しました。

ここで大事な前提が一つあります。母乳育児そのものをランダムに割り付けた試験は、この世に存在しません。倫理的に不可能だからです。したがって集まったのはすべて観察研究で、内訳は次のとおりでした。

• 横断研究 46本——最も多いが、最も弱い設計
• コホート研究 8本
• 母乳推進RCTに内包されたコホート 6本——バイアスの少ない、質の高い群
• 症例対照研究 3本

研究の質はNewcastle-Ottawa Scaleで評価されました（コホート・症例対照は10点満点、全体の7割超を占める横断研究は7点満点という別基準です）。高得点だったのは、母乳育児の推進介入を行うRCTのなかに埋め込まれたコホート研究・横断研究。他の研究は、授乳歴を保護者の自己申告で集めていること（想起バイアス）、歯科医院を通じて子どもを集めていること（選択バイアス）、交絡因子を調整していないことなどで、軒並み評価を落としています。

なお、う蝕の判定については全63研究で歯科専門職が実際に口腔内を診察しており、そこは統一されていました。

③1歳まで——長く飲ませた子のほうが、う蝕は少ない

まず1歳までの範囲で、授乳期間が長い子と短い子（または飲んでいない子）を比べたメタ解析です。5研究が統合されました。

統合した結果はオッズ比 0.50（95%CI 0.25〜0.99）。数字の向きは「母乳のほうがう蝕が少ない」です。

ただし、この5研究の中身を分けて見ると景色が変わります。原著はこう書いています。

• 「授乳したことがある」対「一度もない」を比べた2研究——どちらもはっきりした予防効果を示した
• 「授乳期間が長い」対「短い（ただし比較群にも授乳経験がある）」を比べた3研究——差は出なかった。この3研究だけのメタ解析はオッズ比 0.92（95%CI 0.69〜1.23、I²＝0%）

つまり0.50 という数字を押し上げているのは「飲ませたか、まったく飲ませなかったか」の比較であって、「長く飲ませるほど良い」という関係は、異質性がゼロの最も安定した推定値で否定されています。ここは取り違えやすいところです。

生物学的な説明もつきます。原著によれば、母乳には人工乳と違って母乳特有のラクトバチルスと、ヒトカゼイン・分泌型IgAといった、う蝕原性細菌——とくに口腔内レンサ球菌——の増殖と付着を妨げる物質が含まれています。

④1歳を超えると、向きが反転する

次に1歳を超えて授乳を続けた子と、そうでない子を比べた7研究です（比較群には一度も授乳されていない子と、より短期間で授乳をやめた子の両方が含まれます）。

ここで数字の向きが変わります。オッズ比 1.99（95%CI 1.35〜2.95、I²＝69.3%）——1歳を超えて授乳を続けた子のほうが、う蝕が多い。

さらに、1歳を超えて授乳を続けている子のなかだけで、夜間授乳あるいは頻回授乳の子とそうでない子を比べた5研究があります。

オッズ比 7.14（95%CI 3.14〜16.23、I²＝77.1%）。信頼区間の下限が3.14ですから、「差がない」という可能性は小さいと読めます。

ただし——ここは公平に書かなければなりません。著者らは方法の項で「I²が75%を超えたら異質性は高く、結果は信頼できないとみなす」という基準をあらかじめ置いています。この物差しを当てると、1歳までのオッズ比 0.50（I²＝86.8%）だけでなく、この 7.14（I²＝77.1%）も「信頼できない」側に入ります。基準内に収まっているのは、1.99（I²＝69.3%）だけです。

なお、う蝕は有病率の高いアウトカムなので、オッズ比はリスクの開きを実際より大きく見せます。原著で「比」の指標（有病率比）を報告していたのは2研究だけで、メタ解析には載せられませんでした。そのうちChaffeeらは、24か月以上授乳された子の調整済み有病率比を 2.1（95%CI 1.5〜3.25）と報告しています——6か月未満でやめた子との比較です。上のオッズ比とは比べている条件が違うので直接は並べられませんが、交絡を調整した「比」の実測値としては、こういう桁の数字が出ている——という参考にはなります。

⑤なぜ1歳で反転するのか

母乳の成分が1歳の誕生日に変わるわけではありません。変わるのは、子どもを取り巻く環境のほうです。

• 歯が増えている——う蝕が起きる面そのものが増え、乳汁が溜まる場所も増える
• 母乳以外の食事が始まっている——砂糖を含む間食・飲料が生活に入ってくる
• 比べる相手そのものが入れ替わる——原著が機序として挙げているのがここです。1歳までは比較対象が人工乳で、母乳と炭水化物の含有量がほぼ同じ。ところが高所得国では1歳を過ぎると牛乳へ移行することが多く、牛乳の炭水化物は母乳の半分。つまり1歳の前後で、母乳が「相対的にどれだけう蝕を作りやすいか」の基準線が動いてしまう
• （一般論として）夜間授乳は唾液の分泌が最も少ない時間帯に起きるため、洗い流しも緩衝も働きにくい

つまり、1歳を超えた授乳は「砂糖の摂取が始まる時期」と「口腔清掃がまだ確立していない時期」と重なって観察されているのです。

⑥明日の臨床へ

• 1歳までは、母乳を止めさせる根拠はない。むしろ低リスク側の数字が出ています（ただし弱い根拠であることも承知のうえで）
• 1歳を「歯科の合図」として使う。断乳を勧めるのではなく、仕上げ磨きとフッ化物歯磨剤の開始・甘味の頻度管理を一段引き上げる時期として説明する
• 夜間授乳をしている子は、注意して見る。ただし 7.14 をそのまま危険度として持ち歩かない。著者らは「交絡因子を調整した研究が少数しかなく、長期・頻回・夜間授乳の役割を過大評価している可能性がある」と明記しています
• 保護者への説明では「母乳が悪い」と言わない。「母乳を続けるなら、そのぶん歯みがきと間食の管理でカバーしましょう」——これが、この論文から導ける最も誠実な言い方です