アタッチメントロス＝歯周病の進行？──治療後は“減り”の意味が変わる

メンテ中にアタッチメントが2mm減った──これは”再発”？

定期メンテナンス中、プロービングでアタッチメントレベルが以前より減っていた。「歯周病がまた進んだか」と身構えます。付着の喪失（プロービングアタッチメントロス＝PAL）は、治療効果を測るいちばんの物差しだからです。でも、その”減り”は本当に病気の進行なのでしょうか。治療後の歯周組織で、この当たり前を丁寧に検証したのがClaffey & Egelberg 1994——ダブリンとマルメの、再評価を考えるうえで外せない古典です。

従来の常識：アタッチメントロス＝歯周病が進んだ証拠

歯周治療の成否は、平均的な付着レベルの変化に加えて、「付着が減り続けている部位＝進行部位」を拾い出すことで評価されてきました。だからPALが出た部位は、そのまま「活動性の病変」とみなされがちです。ところが治療後には、付着が減っても炎症所見に乏しい部位がしばしば混じる。器具による外傷が付着喪失を起こしうることは以前から示されていましたし（Claffey 1988）、頬側に多いことからブラッシング外傷も疑われていました。「PAL＝進行」と言い切ってよいのか——著者らはそこに切り込みます。

今回の一手：ロス部位を洗い出し、その”臨床像”を丁寧に見る

進行歯周炎の患者16名に初期治療（口腔衛生指導＋1回の全顎SRP）を行い、42ヶ月にわたり3ヶ月ごとにプラーク・出血・排膿・プロービング深さ（PD）・付着レベルを記録しました。全1971部位を対象に、PALが起きた部位を3つの方法（線形回帰／初期・最終の最大最小差／0-42ヶ月差）で同定。そのうえで、拾い出した”ロス部位”がどんな顔つき（深さ・出血頻度・排膿の有無）をしているかを調べました。つまり「付着が減った部位＝みんな病気」なのかを、臨床像から問い直す設計です。

結果①：ロス部位の2〜3割は”炎症所見に乏しい”

拾い出したロス部位の多くは、意外な顔をしていました。頬側・舌側のロス部位の多くは、もともと3.5mm以下と浅く、42ヶ月で深さが増えず、14回の検査でも出血はごく一部だけ。排膿はまれでした。そこで著者らは、「42ヶ月時点でPD 3.5mm以下＋出血が14回中5回以下＋排膿なし」を”疑わしい歯周炎（questionable periodontitis）”と便宜的に定義。すると、ロス部位の21〜35%がこの”疑わしい”カテゴリーに入りました（同定法により変動）。とくに頬側で多く、分岐部で少ない——場所によって「ロス＝病気らしさ」がまるで違ったのです。

結果②：測定された”ロス”には、病気以外の出どころがある

ではなぜ、炎症のない部位で付着が減って見えるのか。著者らは「測定されたアタッチメントロス」には複数の出どころが混ざると整理します。①プローブは結合組織のレベルを正確には突き止められず、組織の張り（トーヌス）の変化だけでも値は動く。②器具（SRP）による外傷——同グループの報告では、器具直後に平均約0.5mm、全部位の3.5%は2mm超のロスが起こりうる（本研究の1971部位なら約70部位が該当しうる）。③頬側に多いブラッシング外傷。④治療で歯肉が健康になったことに伴う歯周組織の”リモデリング／レベリング”や、加齢・持続的萌出による変化。これらはどれも「炎症性の進行」ではありません。

なぜ？──プローブは結合組織のレベルを”正確には”測れない

核心はプロービングの性質にあります。プローブ先端は結合組織の付着レベルを正確に指し示すわけではありません。器具直後は歯肉が傷み、いったん付着が減って見える。ところが3ヶ月後には歯肉が健康になって組織の張りが戻り、プローブの侵入が浅くなるため、その”減り”はいったん隠れます。さらに後の時点で組織の状態がまた変われば、プローブは器具直後のレベルまで届き、「今、付着が減った」ように見える——でも実際には器具直後から進んでいない、単なる組織トーヌスの揺り戻しかもしれない。治療前をベースラインにしても、この解釈の難しさは完全には消えません。「本当に結合組織が失われたのか、張りが変わっただけなのか」をプロービングだけで見分けるのは難しいのです。

明日の臨床へ：ロス”だけ”で活動性と判定しない

臨床への落とし込みは、判断材料を1つに頼らないことです。①付着の減りが出ても、それ単独で「活動性の歯周炎」と決めつけない。とくに治療後・メンテナンス中はなおさら。②持続する出血や排膿を併せて見る——ロスに炎症サインが重なる部位こそ、本当に手を打つべき活動性病変を拾いやすい。微生物検査や宿主反応で”活動部位”を特定する研究でも、ロス単独で部位を選ぶと誤りやすいと著者は釘を刺します。③ただし逆に、浅く出血のない部位を”絶対安全”と油断しない——歯周病は必ず浅い健康そうな部位から始まる、と著者は書きます。要は、単発の数字の増減より「炎症が続いているか」で読む。この両面を持つことが、治療後の再評価を正確にします。