クラウンを入れた歯、その後の根管治療・抜歯はどれくらい？——米国の歯科保険の請求データで単冠88,409本を追った後ろ向き研究。9年後も推定90.41％は根管治療・抜歯などの請求なし。PFMと比べたハザード比はフルメタル0.73・オールセラミック1.09、51〜60歳と比べて50歳以下は1.30〜1.45（Yavorek 2020）

①クラウンを入れた生活歯、その後の根管治療・抜歯はどれくらい？

生活歯に単冠を入れて数年後、冷水痛や打診痛で来院し、結局は根管治療。補綴をしていれば、一度は経験する場面だと思います。患者さんに「クラウンにしたら神経を取ることになりますか」と聞かれて、数字で答えられるでしょうか。

米国のYavorekらは、ある歯科保険の請求データから、クラウンを入れた後に根管治療などが請求された歯を数万本単位で調べました（Journal of Endodontics 2020）。

②なぜクラウン後の根管治療を調べたのか

著者らは、クラウンの形成と装着には歯髄を刺激する機会が多いと書いています。形成で象牙細管が口の中に開き、細菌が歯髄へ向かう道ができる。適合の悪い仮歯で、最終補綴までの数日〜数週間、象牙細管が出たままになることもある。高速切削の熱、乾燥、セメント、辺縁からの漏洩も、歯髄に影響しうるとされます。加えて、クラウンを入れる歯には、もともとう蝕や過去の修復、亀裂があることが多い、という指摘です。

過去の研究では、クラウンを入れた歯の8〜15.6％に、10年で歯髄の病変が出たと報告されています。ただし、それらは症例数が少なく、追跡期間もまちまちだった、と著者らは書いています。そこで、保険の請求データという大きな集団で、クラウン後の根管治療などの頻度と、それに関わる要因を調べたのが、この研究です。

③どんな研究か

使ったのは、米国ウィスコンシン州の歯科保険（Delta Dental of Wisconsin）の加入と請求の記録です。2008年1月1日〜2017年12月31日の13,329,249件の受診記録から、単冠を入れた88,409本を、処置コード（CDT）で拾い出しました。

・クラウンの素材：オールセラミック、PFM（陶材焼付鋳造冠）、フルメタルの3つ（処置コードの区分どおり）
・除いた歯：クラウンの前に根管治療の記録がある歯。調査期間の最初の12か月、または保険に入って最初の12か月の間にクラウンを入れた歯も除いた（直前に根管治療を受けた歯を除くため）
・評価項目：初回の根管治療、抜歯、再根管治療、歯根端切除のどれかの請求（以下「根管治療・抜歯など」）。どれも起きず保険が続いている間を「無事」とし、保険が切れたら追跡を打ち切った
・調べた要因：素材、年齢（30歳以下〜71歳以上の6区分）、歯の部位（前歯・小臼歯・大臼歯）、入れた歯科医師の種類（一般歯科医・補綴専門医・その他）

解析は、カプラン・マイヤー法による生存曲線と、Cox比例ハザード回帰によるハザード比です。Cox回帰は要因を1つずつ入れた単変量の解析で、歯の部位は比例ハザードの前提を満たさなかったため、部位で層別しています。

④結果：9年後も推定90.41％は根管治療・抜歯などの請求なし

88,409本の内訳は、PFMが43,883本（49.64％）、オールセラミックが36,692本（41.50％）、フルメタルが7834本（8.87％）。大臼歯が75.39％、51〜70歳が約65％を占め、98.78％は一般歯科医が入れていました（原典の表1）。

観察中に根管治療・抜歯などが請求されたのは4259本（4.82％）です。その内訳は、初回の根管治療が72.41％、抜歯が22.19％、再根管治療と歯根端切除が合わせて5.40％でした。

請求が無いまま残る確率（カプラン・マイヤー推定）は、1年後97.27％、5年後93.22％、9年後90.41％です。9年の時点まで追跡が続いていたのは4087本でした。

素材と年齢。PFMと比べたハザード比は、フルメタル0.73（95％信頼区間 0.65〜0.82）、オールセラミック1.09（1.03〜1.17）でした。51〜60歳と比べると、30歳以下1.38、31〜40歳1.45、41〜50歳1.30と高く、61〜70歳は0.89と低く、71歳以上は0.94で有意差は検出されませんでした（0.82〜1.08）。入れた歯科医師の種類では、補綴専門医は一般歯科医と有意差を認めず（1.10、0.80〜1.52）、「その他」は1.55（1.07〜2.23）でした。

⑤結果の読み方

この研究で言えるのは、保険の請求データで見る限り、クラウンを入れた歯の多くは、9年たっても根管治療・抜歯などの請求が無かったということです。著者らは「クラウン装着後に歯内療法が必要になるリスクは低い」と結論しています。

読むときの注意が2つあります。まず、4.82％は「観察中に記録された割合」で、9年間でどれくらい起こるかの値ではありません。追跡の長さは歯ごとに違い（追跡中の本数は1年後62,989本、9年後4087本）、それを考えた推定が9年後90.41％（表4から筆者が計算すると、100−90.41＝9.59％が、9年までに根管治療・抜歯などの請求ありと推定される）です。同じ理由で、素材ごとの件数（表2）を本数で割った単純な割合は、追跡の長さと打ち切りを考えない値なので、同じ時点までの起こりやすさとして素材どうしをそのまま比べるのには使えない、と筆者は考えます（論文の比較はハザード比）。

次に、ハザード比は、年齢と素材などを互いにそろえていない単変量の解析です。仮に年代によって選ばれる素材が違っていても、この解析ではその重なりを分けられません。また、ハザード比は、ある時点で請求が起こる勢い（ハザード）の比で、9年間に請求が起こる割合の比と同じではありません。

なぜ素材と年齢で違いが出たのか。著者らは、削る量が多い素材ほど、また歯髄腔の大きい若い人ほど、残る象牙質が薄くなりやすく、それが関わっているのではないかと考察しています。ただし、この研究では削った量も残った象牙質の厚さも測っておらず、これは仮説です。

⑥明日の臨床へ

著者らの結論は、「クラウン装着後に歯内療法が必要になるリスクは低い。そのリスクは、オールセラミックやPFMのクラウンで、また患者の年齢が若いほど高まる」というものです。なお表3で見ると、51〜60歳より高かったのは50歳以下の各年代で、値が最も大きいのは31〜40歳の1.45でした（30歳以下は1.38）。年齢が下がるほど一様に上がる、という形ではありません。今後は、形成前後の歯髄の診断をそろえた前向きの研究が必要だとも書いています。

ここからは筆者の読みです。

・生活歯にクラウンを入れる前の説明で、「この保険データでは、9年たっても約9割の歯は根管治療や抜歯の請求が無かった」は、目安として使える数字です
・50歳以下の患者さん、PFMやオールセラミックでは、ハザード比が高めでした（51〜60歳、フルメタルとの比較。年齢と素材を互いにそろえていない単変量の解析）。説明の際に添える材料になります
・注水、仮歯の適合、乾燥を避けるなど、歯髄への刺激を減らす配慮は、著者らが背景として挙げた点です。その配慮で根管治療が減るかは、この研究では調べていません
・歯髄の診断やX線写真の無いデータなので、目の前の1本がどうなるかの予測には使えません

⑦ここだけ補助線