う蝕リスク評価のツール、どれを使っても同じ判定になる？——CAMBRA・カリオグラム・ADA・AAPDの4つを架空の患者26例に当てて比べると、カリオグラムは26例すべてでCAMBRAと同じ区分、ADAとAAPDは複数の例で違う区分になった（実際の患者ではなく、CAMBRAの評価項目で作った架空例をCAMBRAの判定と比べた総説・Featherstone 2021）

①う蝕リスク評価のツール、どれを使っても同じ判定になる？

う蝕のリスク評価をしようとすると、CAMBRA、カリオグラム、学会の用紙と、ツールがいくつも出てきます。同じ患者さんに別のツールを使ったら、同じ「高リスク」になるのか。それとも、ツールによって区分が変わるのか。気になったことはないでしょうか。

カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のFeatherstoneらは、よく使われる4つのツールを、同じ架空の患者例に当てて、出てくるリスク区分を並べて比べました（Frontiers in Oral Health 2021）。

②なぜ比べる必要があったのか

著者らは、う蝕の管理は一人ひとりのリスク評価と、そこから組み立てる個別の管理計画に支えられている、という立場です。リスク評価のツールは数多く公表されていて、この総説の表1には17のツールが並んでいます（表1から筆者が数えた。著者らは一部の一覧としている）。

一方で、どのツールを使えばよいのか、どれが臨床研究で確かめられているのかは、はっきりしていませんでした。著者らが紹介する過去の系統的レビューは、「標準化されたリスク評価モデルの妥当性はまだ限られている」「予測モデルは少なくとも1つの別の集団で確かめるべき」といった結論で、ツール同士を直接比べた研究もごく少ないといいます。そこで、国際的に使われている4つのツールを同じ例で直接比べること、あわせてCAMBRAに点数の要素を足した「CAMBRA 123」を示すことを目的にしました。

③4つのツールはどう違うか（著者らの整理）

・カリオグラム：スウェーデンのマルメ大学で開発。全年齢が対象で、臨床所見・防御因子・リスク因子をプログラムに入力すると、アルゴリズムがリスクを％で計算し、低・中・高に分ける（ネット版は2004年に公開）。複数の臨床研究で評価されてきた、と著者らは書いています
・CAMBRA：UCSFで開発され、2003年に同校の診療室で使い始めた。0〜6歳用と6歳〜成人用の用紙があり、疾患指標・リスク因子・防御因子の釣り合い（カリエスバランス）を見て、担当者が低・中・高・非常に高い（6歳〜成人では「極めて高い」）を決める。著者らは、合計2万人を超える3つの臨床成績の研究で、将来のう蝕をよく予測したと紹介しています
・ADAの用紙：専門家の委員会が作成。0〜6歳用と6歳超用。項目が低・中・高の3つの列に並び、チェックが入った位置で区分を決める。著者らの知る限り、この用紙と手順を確かめた臨床成績の研究は公表されていない、としています
・AAPDの用紙：専門家の委員会が作成。0〜5歳用と6歳以上用。ADAと同じく3つの列にチェックする形式で、公表された臨床成績の情報は限られる、としています

この紹介は著者らによる整理です。筆頭著者はUCSFの所属で、CAMBRAの用紙の元になった論文の著者でもあります（原典の表2・表3の脚注）。その前提で読むところです。

④比べ方：架空の患者26例

比較に使ったのは実際の患者ではなく、著者らが作った架空の患者例です。0〜6歳で13例、6歳〜成人で13例。CAMBRAの過去の臨床研究で使われてきた所見・リスク因子・防御因子を組み合わせ、リスクが低い例から、いちばん高い区分（0〜6歳は「非常に高い」、6歳〜成人は「極めて高い」）の例までをそろえています。著者らは、よくある臨床の場面を映すように選んだとしています。

それぞれの例について、CAMBRAは用紙の手順で、カリオグラムはネット版のプログラムで、ADAとAAPDは公表された手順で区分を出し、CAMBRAの区分と同じかどうかを見ました。つまり基準はCAMBRAです。

⑤結果：カリオグラムは26例すべてでCAMBRAと同じ区分。ADA・AAPDは複数の例で違った

0〜6歳の13例。カリオグラムは、13例すべてでCAMBRAと同じ区分でした。ADAとAAPDは、CAMBRAが低リスクとした3例のうち1例（例3）を中リスクとし、CAMBRAが中リスクとした例の一部を高リスクとしました。また、ADAとAAPDには「非常に高い」の区分が無いので、例11〜13は高リスクになります。表4で着色された区分は、ADAが6例、AAPDが7例です（筆者が数えた）。AAPDの3例（例4・5・6）には「?」が付いていて、著者らは「区分をはっきり決めにくかった」と書いています。

6歳〜成人の13例。カリオグラムは、ここでも13例すべてでCAMBRAと同じ区分でした。ADAは、CAMBRAが中リスクとした例4・5・7を高リスクとしました。AAPDは、例7をCAMBRAより高く（中→高）、例9をCAMBRAより低く（高→中）分類しました。「極めて高い」の区分はADAにもAAPDにも無く、例13は高リスクになります。着色された区分は、ADAが4例、AAPDが3例です（筆者が数えた）。

⑥CAMBRA 123：点数で区分の目安を出す提案

CAMBRAは、因子の釣り合いを担当者が頭の中で量って区分を決める方法です。著者らはここに、点数で目安を出す「CAMBRA 123」を足しました。用紙で「はい」と答えた項目に、防御因子は−1点、リスク因子は＋2点、う蝕の所見（疾患指標）は＋3点を付けて合計し、合計点の範囲から区分の目安を読みます。

架空の26例では、CAMBRA 123の区分は、CAMBRAともカリオグラムとも26例すべてで同じでした。ただし、−1・＋2・＋3という重みは、著者らがこの同じ架空例を使って試しながら決めたものです。著者ら自身も、CAMBRA 123は導き出した方法で、臨床成績の研究で試されても確かめられてもいない、と書いています。

⑦結果の読み方

この比較で言えるのは、著者らが作った架空の26例では、カリオグラムとCAMBRAが同じ区分を出し、ADAとAAPDは複数の例で違う区分を出した、ということです。

違いが出た理由について、著者らは次のように考えています。ADAとAAPDの項目はCAMBRAと似ているが、組み合わせ方が大きく違い、カリエスバランスの考え方を使っていない。どちらもCAMBRAより高い区分に分類する傾向があり、防御因子の重みがCAMBRAより小さい。ADAの0〜6歳用は「就寝時に水以外の哺乳瓶」に当てはまると高リスクになりやすい。AAPDの0〜5歳用は担当者の判断に任される部分が多く、どの区分にするか分かりにくいことがある。これらは著者らの説明で、この比較の中で一つずつ確かめたものではありません。

著者らは、0〜6歳の結果は、就学前の子どもを2年間追った別の臨床研究（Agouropoulosら 2019）の結論と合うとも述べています。著者らの紹介では、その研究でカリオグラムとCAMBRAは同じように働き、どちらもAAPDの用紙より妥当性がかなり高かったとされています（筆者はこの研究の原著を読んでいません）。

気をつけたいのは、この比較が見たのは「CAMBRAと同じ区分かどうか」だという点です。ADAやAAPDがCAMBRAと違う区分を出した時に、どちらが実際のう蝕の発生に近いかは、架空の例では分かりません。

⑧明日の臨床へ

同じ患者像でも、使うツールによってリスク区分が変わりうる。この総説は、それを26の具体的な例で見せています。たとえば、紹介状やほかの医院の記録に「高リスク」と書かれていても、どのツールで出した区分かで意味が少し変わります。院内で使うツールを1つに決めておくと、同じ患者さんの経過を同じ物差しで追いやすくなります（ここは筆者の読みです）。

著者らが強調しているのは、用紙を区分を出すためのチェックリストで終わらせず、「はい」が付いた項目を、その患者さんの管理計画と説明の材料に使うことです。リスク評価は定期的に行い、経過を追うことも勧めています。

CAMBRA 123について、著者らは、担当者の判断に頼る従来のCAMBRAより客観的で、速く簡単な目安になりうるとしています。ただ、まだ臨床成績で確かめられていません。著者らも、点数は目安で、最終の区分は担当者がすべての情報を合わせて決める、としています。なお、CAMBRAの用紙そのものは原典の表2・表3に載っています（患者の診療・教育・研究などには無料で使えるが、商用には許可が必要と書かれています）。

⑨ここだけ補助線