歯髄炎の急患、断髄と抜髄で患者の感じ方は違う？——症状のある不可逆性歯髄炎の80人を抜髄か断髄に無作為に分けた試験で、3日までの痛みと3日後の満足度に有意差は検出されなかった（Esteve-Pardo 2023）

①歯髄炎の急患、断髄と抜髄で患者の感じ方は違う？

予約の合間に、ズキズキする痛みで飛び込んできた急患。症状のある不可逆性歯髄炎で、時間は限られている。根管の奥まで歯髄を取る抜髄まで進めるか、歯冠部の歯髄だけを取る断髄で止めて次回に回すか——迷う場面です。

スペインの Esteve-Pardo らは、この急患の初回処置を、抜髄と断髄に無作為に分けて比べました。見たのは、処置後3日までの痛みと、患者自身が感じた処置の長さ・不快感・満足度です。

②なぜこれまでは抜髄が多かったのか

著者らの整理では、症状のある不可逆性歯髄炎の痛みを抑えるには、炎症のある歯髄を取り除く必要があります。その方法として、伝統的に好まれてきたのは根管まで取る抜髄でした。根管の歯髄を取り切り、洗浄と根管充填の場所を作っておけるからです。

一方で、低侵襲のエンドの考え方が広がり、歯冠部の歯髄だけを取る断髄を、根管治療の代わりとして見直す臨床家も出てきました。断髄は抜髄より手技が簡単で時間もかからないとされます（著者が引用した研究）。急患は予定外に入るので、術者の負担も大きい場面です。

術後の痛みを減らす点では、これまでの比較試験でどちらも同じように有効とみられた、と著者らはまとめています（著者が引用した研究）。ただ、方法がまちまちで、どちらがよいかの合意は無く、患者が処置をどう感じたかを比べたデータは少なかった、というのが著者らの問題意識です。

③今回の試験：急患の初回処置を、抜髄か断髄に無作為に分けた

対象は、2020年12月〜2022年7月に、スペインの2つの個人歯科医院へ症状のある不可逆性歯髄炎の痛みで来院した患者です。80人（男女40人ずつ・19〜81歳・平均50.7歳）を、抜髄群40人と断髄群40人に分けました。

• 診断：強い自発痛・放散痛があり、刺激を除いても30秒以上続く痛み（AAEとESEの合意に沿った定義）。冷刺激試験（Endo-Frost）で歯髄の反応を確かめ、露髄したときに出血があることを組み入れの条件にした
• 組み入れと除外：全身状態はASA I・IIの成人。18歳未満、NSAIDsや局所麻酔薬のアレルギー、妊娠・授乳中、痛みの感じ方を変える薬（15日以内）、協力が得られない人などは除外。冷刺激試験に反応しない歯、露髄しても出血が無い歯
• 割り付け：処置の直前に、研究に加わらない事務担当者へ電話で群を尋ねる方式（術者・施設ごとのブロック無作為化）。患者には処置の種類を知らせず、データの取りまとめ役も処置を知らない。術者は処置を知っている
• 共通の手順：4%アルチカイン（1/10万エピネフリン）で麻酔、ラバーダム、髄腔を開けて出血を確認し、歯冠部の歯髄を除去。髄床にテフロンテープを詰めて仮封し、咬合面を落として咬合接触を外した
• 断髄群：5.25%次亜塩素酸ナトリウムの綿球で止血を待ってから、テフロンテープと仮封
• 抜髄群：電気的根管長測定のうえ、往復運動の回転切削器具で作業長まで、根尖の径が少なくとも#25になるまで拡大。次亜塩素酸ナトリウムで洗浄。水酸化カルシウムは貼薬しなかった（抗炎症作用で群の条件がずれないように）
• 測ったもの：患者が0〜10の数値評価で口頭で答えた値。処置前（痛み・不安・咀嚼時の痛み）、処置直後（処置の長さの感じ方・不快感）、6時間後・24時間後・3日後（痛み）、3日後（満足度）。術後は電話かメッセージで聞いた

主要評価項目は3日後の痛み、副次評価項目は3日後の満足度と、処置の長さの感じ方・不快感です。80人全員が3日後まで答え、脱落はありませんでした。2群の年齢・性別・歯種・原因・処置前のNSAIDs服用に有意差は検出されず、歯は大臼歯が多数でした（抜髄70%・断髄62.5%）。

④結果：痛みも満足度も、両群で有意差は検出されなかった

痛みは両群とも処置後6時間でいちばん大きく下がりました（処置前と6時間後の比較は両群とも p<0.001）。3日後の痛みの平均はどちらも1.3。処置前から3日後までに下がった量は、抜髄4.7・断髄4.3で、群の間に統計的な差は検出されませんでした。

3日後の満足度の平均は抜髄9.2・断髄9.1（中央値はどちらも10）で、p=0.848。処置中の不快感の平均も 抜髄1.5・断髄1.6（p=0.453）でした。術後に鎮痛薬を必要としなかった人は各群28人で、群による差は検出されていません（p=0.099）。追加の麻酔は各群24人に必要でした。

処置時間（露髄から終了まで・術者が記録）は、平均で抜髄13.4分（SD 6.1）、断髄7.4分（SD 3.0）でした。原典はこの時間の群の検定結果を載せていません。

一方、患者が答えた「処置の長さの感じ方」には、原典の中で食い違いがあります。表3は抜髄3.1・断髄2.0で p=0.021、結果の本文も「抜髄群のほうが長く感じた」と書きます。ところが抄録と考察では、長さの感じ方に群の差は無かったと書かれています。どちらとも決めかねるので、この記事では長さの感じ方を結論には使いません。

満足度と最も強く結びついていたのは、3日目の痛みでした。満足度を説明する回帰モデルに残ったのは3日後の痛みだけで、係数は −0.50（95%CI −0.67〜−0.33）。3日後の痛みが1点高いと、満足度が平均で0.5点低い関係です。

⑤結果の読み方

この試験が示したのは、「症状のある不可逆性歯髄炎の急患の初回処置で、断髄でも抜髄でも、3日までの痛みは大きく下がり、満足度も高く、群の間に有意差は検出されなかった」ということです。著者らは、だから手早く簡単な断髄は、急患の実用的な選択肢になりうると結論しています。

ただし、「有意差が検出されなかった」ことは、「2つが同じだと証明された」こととは違います。この試験の人数は、痛みの減り方に 2点対4.5点ほどの大きな差があれば見つけられるように計算されたもので、著者ら自身も、結果は大きな差についてしか言えないと限界に書いています。小さな差まで否定できる設計ではありません。

満足度と3日目の痛みの関係も、群を比べた結果ではなく、満足度と痛みの関連を見た回帰の結果です。著者らは、満足のいちばんの理由は処置の結果＝痛みが消えることだと考えています。

⑥明日の臨床へ

時間の無い急患で、症状のある不可逆性歯髄炎の痛みを取るのが目的なら、歯冠部の歯髄を取る断髄で止めるという選択肢が見えてきます。この試験では、断髄の処置時間は平均で約6分短く（13.4分と7.4分の差・筆者の計算。原典に検定の記載なし）、3日までの痛み・不快感・満足度に有意差は検出されませんでした。この試験の断髄は、ラバーダム下で歯冠部の歯髄を除去し、次亜塩素酸ナトリウムの綿球で止血してテフロンテープと仮封、咬合接触を外す、という手順です。

ただ、これは「その場の痛みを取る初回処置」の比較です。この試験では、どちらの群も2回目の来院で全例が根管治療を受けていて、断髄で歯髄を残せるか、長期にどうなるかは見ていません。断髄群の1人は炎症が続き、4日後に改めて根管の処置が必要になりました。急患で断髄にした場合も、次の来院で根管治療か、歯髄を残す処置かを改めて決める前提で考えておきたいところです（ここまで筆者の読み）。

患者さんへの説明では、3日後の痛みが満足度と最も強く結びついていた、という結果が参考になります。術後の痛みの見通しと、痛みが残ったときの対処を伝えておくことが大事そうです（筆者の読み）。

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