深い窩洞、象牙質までエッチングしていい？——ヒトの小臼歯18本の組織学的研究で、残存象牙質が300μmより薄い窩洞をトータルエッチングしてボンディング材を塗った2本に、30日後の観察で中等度の歯髄炎症があり、窩底を裏装した群は6本とも正常だった（de Souza Costa 2002）

①深い窩洞、象牙質までエッチングしていい？

歯髄に近い深い窩洞をコンポジットレジンで詰めるとき、象牙質までリン酸でエッチングしてボンディング材を塗るか、窩底に裏装材を置いてから接着するか。トータルエッチングが広まった頃から、臨床で迷い続けてきた場面です。

この問いを、ヒトの歯の歯髄の組織像で確かめたのが、de Souza Costa らの2002年の研究（Dental Materials）です。矯正治療で抜く予定の健全な小臼歯に深いV級窩洞をつくり、30日後に抜歯して、歯髄の反応を顕微鏡で調べました。

②なぜこの研究が必要だったか

当時、「歯髄を傷つけるのは材料そのものより、すき間から入る細菌とその産物だ」とする研究がありました。ボンディング材がすき間を封鎖できるなら、深い象牙質にも直接使ってよい、という流れです。

一方で、光重合しても反応しきらないモノマーが残り、象牙細管を通って歯髄側へ拡散しうること、培養細胞ではレジンの成分に毒性があることも、実験室の研究で報告されていました。窩底から歯髄までの残存象牙質の厚さ（RDT）は、その拡散を防ぐ壁になると考えられています。

そこで著者らは、1ボトル型のボンディング材を、エッチングした深い象牙質とエッチングしていない深い象牙質に塗ったとき、ヒトの歯髄がどう反応するかを比べました。

③何をどう比べたか

・研究の種類：ヒトの小臼歯を使った組織学的研究（Dental Materials 2002）。群の割り付けの方法は書かれていない
・対象：矯正治療で抜く予定の、むし歯の無い小臼歯20本（12〜17歳・平均14歳）。実験群18本（各群6本）と、何もしない健全歯2本
・窩洞：ラバーダム防湿のうえ、頬側に長さ3.0mm・深さ2.5mm・幅1.5mmのV級窩洞を注水下でつくった。窩洞の形成中に露髄した2本は除外し、別の2本で補った
・3つの群（どれもボンディング材 Single Bond を2回塗布・光照射し、コンポジットレジン Z-100 で充填）
　1群：エナメル質と象牙質を35%リン酸で15秒エッチング（トータルエッチング）
　2群：エナメル質だけをエッチング（象牙質はエッチングしない）
　3群：窩底を水酸化カルシウム裏装材（Dycal）で覆ってから、エナメル質と側壁の象牙質をエッチング
・評価：30日後に抜歯し、切片を染めて光学顕微鏡で観察。炎症細胞の反応・組織の乱れ・細菌の有無・反応性象牙質の形成を、それぞれ0〜3の4段階で、群を伏せて判定した。残存象牙質の厚さは切片で1本ずつ測った
・解析：各段階の本数を示しただけで、群の間の統計的検定の記載は無い

④結果：中等度の炎症は、トータルエッチングの2本

まず、4つの評価項目の本数を原典の表6からすべて転記します。

1群（トータルエッチング）では、炎症の無い歯は1本だけで、軽度が3本、中等度が2本でした。2群（象牙質はエッチングしない）は、軽度の炎症が1本だけ。3群（裏装あり）は、本文では6本とも健全歯と同じ正常な組織像とされています。どの群にも重度の炎症や歯髄の壊死は無く、患者さんの自覚症状は無く、温度診でも群の間の違いは見られず、根尖部のX線での異常もありませんでした。

次に、18本それぞれの残存象牙質の厚さと炎症の程度を並べます（原典の表7と本文から）。

中等度の炎症が出た2本は、どちらも1群で、残存象牙質が300μmより薄い歯（228μmと288μm）でした。この2本では象牙芽細胞層が乱れ、窩底の下に薄い反応性象牙質の沈着も見られ、1本では歯髄角の広い範囲で組織が乱れ、窩底の下に内部吸収もありました。窩底には、はっきりした樹脂含浸層と長いレジンタグがありました。

一方、残存象牙質が300μmより薄い歯は2群・3群にもあり（表7の該当6本のうち4本）、2群の162μmの歯は軽度の炎症、290μmの歯は炎症なし、3群の218μmと254μmの歯は正常な組織像でした。1群でも、残存象牙質が341〜631μmの4本は、炎症なし（631μm）か軽度でした。

細菌は、1群の1本（軽度の炎症）と3群の2本（炎症なし）で、窩洞の側壁に沿って見つかりました。著者らは、細菌の有無と炎症の強さは対応していなかったと書いています。反応性象牙質の沈着は1群の中等度の2本だけで、2群・3群には見られませんでした。

⑤結果の読み方：なぜエッチングで差が出たのか

著者らは、エッチングでスメア層が除かれ、広がった象牙細管の入口からボンディング材の成分が歯髄側へ入り込んだことが、炎症の原因だった可能性が高いと考えています。中等度の2本では細菌が染まらず、長いレジンタグとボンディング材の拡散が見られたことが、その根拠です。

ただし、これは組織像からの著者らの推測です。成分の移動そのものを測ったわけではありません。著者らは、湿った象牙質に水を含むボンディング材を塗ったことが、成分の入り込みを助けたのではないかとも述べていますが、これも仮説として書かれています。

また、ここからは筆者の読みですが、3群は「裏装材を置いた」と「窩底の象牙質をエッチングしていない」が同時に起きている群です。3群が正常だった理由を、裏装材の効果だけに分けて言うことは、この研究のつくりではできません。

⑥明日の臨床へ

この研究から言えるのは、残存象牙質が薄そうな深い窩洞では、象牙質までエッチングしてボンディング材を直接塗ると、30日の時点で歯髄に炎症が見られることがある、ということです。著者らは、深い象牙質には、エッチングとボンディングの前に生体親和性のある裏装材を置くことを勧めています。

現場で使うなら、筆者は次のように整理します。

・窩底が歯髄に近そうなときは、象牙質のエッチングを避けるか、窩底の最も深い部分を裏装材で覆ってから接着する、という選択肢を検討する
・300μmは、窩底から歯髄までの残存象牙質の厚さについて著者らが用いた区切りで、実際に中等度の炎症が出た歯は228μmと288μm。厚さは抜歯した歯の切片で測った値で、安全な境界として確かめられた数字ではなく、診療中にこの厚さを直接測れるわけでもない
・使われたのは、2002年当時の1ボトル型ボンディング材（トータルエッチング・ウェットボンディング）1種類だけ。いまのセルフエッチングの製品にそのまま当てはまるかは、この研究では調べていない