根管治療は1回で終える？ 何回かに分ける？——RCT 25本（登録3780人）を集めたコクランの系統的レビューで、X線での失敗（リスク比0.91）と充填後72時間以内の痛み（リスク比0.99）に差を示す根拠は見つからず、鎮痛薬の使用は1回法で多かった（リスク比2.35・Manfredi 2016）

①根管治療、1回で終える？ 何回かに分ける？

根管治療を1回の来院で根管充填まで終えるか、貼薬をはさんで2回以上に分けるか。来院の回数は、患者さんの負担にも、チェアタイムの組み方にも直結します。「感染根管は貼薬して分けたほうが治りがよいのでは」「1回で終えると術後に痛みが出やすいのでは」と迷う場面は少なくありません。

この問いに、ランダム化比較試験（RCT）を集めて答えようとしたのが、Manfredi らによるコクランの系統的レビュー（2016年の更新版）です。

②なぜこの研究が必要だったか

根管治療の目的は、根管の中の菌・感染した組織を取り除き、再び入らないようにすることです。そのための考え方は2つあると著者らは整理しています。1つは、器具と洗浄で減らしきれなかった菌を、来院の間に根管内に置く薬（現在は水酸化カルシウムが主流）で減らしてから充填する方法。もう1つは、1回で緊密に充填して、残った菌から栄養と増える場所を奪う方法です。

ただ、水酸化カルシウムでも根管が無菌になるとは限らず、充填前の培養が陰性でも治癒が保証されるわけではない、という報告もあります（著者らが引用した研究）。仮封が来院の間に漏れる心配もあります。どちらの進め方がよいかについて、個々の研究の結論は分かれていました。そこで、ランダム化比較試験をまとめて比べたのがこのレビューです（2007年版の更新）。

③何をどう比べたか

・研究の種類：コクランの系統的レビュー・メタ分析（Cochrane Database of Systematic Reviews 2016）。2016年6月14日までのデータベースと試験登録を、言語・年の制限なしで検索
・対象の研究：根管治療が必要な人（10歳以上・根尖が完成した永久歯）を対象にしたRCT・準RCT。外科的歯内療法は除く。採用は25試験・登録3780人
・比べたもの：根管治療を1回の来院で終える（1回法） vs 2回以上に分ける（複数回法）。複数回法の間に貼薬をしたかどうかは問わず、一緒に集計した（25試験のうち、貼薬なしが9試験、水酸化カルシウムが12試験、水酸化カルシウム＋クロルヘキシジンが2試験、記載なしが2試験）
・評価したもの：主要な評価項目は、根管治療の問題による抜歯と、1年以上後のX線での失敗（根尖部に透過像があるかどうか）。ほかに、術後の痛み、腫れ・フレアアップ、鎮痛薬の使用、瘻孔、何らかの合併症（1か月以内の痛み・鎮痛薬・腫れのいずれか）
・まとめ方：ランダム効果モデルでリスク比（95%信頼区間）を計算し、エビデンスの確実性をGRADEで評価。失活歯・生活歯に分けた解析もした

痛みは、根管充填の後だけを比べています。複数回法の来院と来院の間の痛みは、1回法に比べる相手がないため含めていません。

なお原典の中には、記載の食い違いが少しあります。解析した人数は、抄録では3751人、結果の本文では3571人。抜歯の比 0.44 は、抄録と結果の本文では「オッズ比」、解析表と結果の要約表では「リスク比」と書かれています。生活歯のX線での失敗も、本文はリスク比 0.80（0.59〜1.07）、解析表の該当試験（Gesi 2006）は 1.19（0.40〜3.55）です。この記事では、食い違いのある値は主な主張に使っていません。

④結果：主な評価項目の全体像

結果の要約表（Summary of findings）の8項目を、すべて並べます。リスク比は「1回法 ÷ 複数回法」で、1より大きければ1回法で多い、1より小さければ1回法で少ない、という向きです。

・抜歯：調べたのは1試験だけで、1回法117人中1人・複数回法103人中2人。確実性は非常に低く、ここから何かを言うのは難しい
・X線での失敗：11試験・1493（本文では1467人の1493歯）。リスク比 0.91（0.68〜1.21）、異質性 I²＝18%。追跡は1年〜5年。失活歯だけの8試験でもリスク比 0.82（0.55〜1.21）で、差を示す根拠は見つからなかった。2007年版で示唆された「失活歯では1回法が有利かもしれない」という結果は、試験が増えたこの更新では確かめられなかった、と著者らは書いています
・腫れ・フレアアップ（4試験・281人）、続く瘻孔（失活歯だけを対象にした2試験・345人）、何らかの合併症（1か月以内の痛み・鎮痛薬の使用・腫れのいずれか。10試験・1686人）も、差を示す根拠は見つからなかった

次の図は、同じ要約表の「1000人あたりの推定人数」です。複数回法の値は表が想定した発生数（想定リスク）、1回法の値はそれにリスク比を掛けた推定値で、どちらも原典の表の値です。

⑤痛みと鎮痛薬は、時期で見え方が変わる

術後の痛みは、時期によって結果が違いました。

・根管充填後72時間以内：9試験・1560人でリスク比 0.99（0.84〜1.17）。差を示す根拠は見つからなかった。痛みの強さを目盛（VAS）で測った4試験（414人）でも、差を示す根拠は見つからなかった
・1週間後：8試験・1383人でリスク比 1.50（0.99〜2.28）。1回法で多い方向ですが、信頼区間の下限が0.99で1をまたいでおり、統計的に有意な差には届いていません。試験の間のばらつきも大きく（I²＝54%）、確実性は低いと評価されています
・鎮痛薬の使用：4試験・648人でリスク比 2.35（1.60〜3.45）。1回法で多く、試験の間のばらつきはありません（I²＝0%）。確実性は中等度
・1か月後：調べた2試験では、どちらの群にも痛みが続いた人はいませんでした

著者らは、1回法では1回の処置時間が長くなって急性の炎症が強くなる可能性や、複数回法では来院の間の貼薬がよく働いた可能性を挙げています。ただし、これはこのレビューで確かめたことではなく、考察の中の推測です。

⑥明日の臨床へ

このレビューの範囲で言えるのは、「1回で終えても2回以上に分けても、X線での治り方や術後すぐの痛みに、差を示す根拠は見つからなかった」ということです。つまり、来院の回数は、治りやすさを理由に一律に決めるより、歯の状態・処置にかかる時間・患者さんの通いやすさなど、ほかの条件で選べる余地がある、という読み方になります。

一方で、1回法では鎮痛薬を使った人が多く、1週間後の痛みも多い方向でした（痛みの差は有意には届いていません）。1回法を選ぶ時は、「数日〜1週間ほど痛むことがあり、鎮痛薬を使うことがある」と前もって伝えておくと、患者さんとの行き違いを減らせそうです（ここは筆者の読みです）。どちらの進め方でも、術後の合併症をすべて防げるわけではない、と著者らも書いています。

⑦ここだけ補助線