根管の仕上げ洗浄、どの方法なら象牙細管の奥まで届く？——抜去歯の根管に1種類の菌を3週入れた実験室研究で、根管の中の菌はXPエンドフィニッシャーで最も大きく減り（中央値98.2%）、象牙細管150μmの深さで死んだ菌の割合はPIPSが最も高かった（各方法1本の歯の測定・Azim 2016）

①根管の仕上げ洗浄、どの方法なら象牙細管の奥まで届く？

根管形成のあと、仕上げの洗浄をどうするか。針で流すだけか、音波で液を揺らすか、専用のファイルで液をかき回すか、レーザーで液を動かすか。根管の中だけでなく、象牙細管に入りこんだ菌まで届くのかは、気になるところです。

この4つの方法を、抜去歯の根管に菌を入れた同じ実験の型で比べたのが、Azim・Huang らが2016年に Journal of Endodontics に出した研究です。

②なぜこの研究が必要だったか

著者らは引用文献をもとに、器具で削るだけでは根管のすみずみまで届かず、形成と洗浄のあとでも培養が陰性になるのは40〜60%の症例にとどまる、と書いています。そこで、洗浄液を音波・超音波・陰圧・レーザーなどで動かし、届く範囲を広げる工夫が提案されてきました。

ただ、これまでの比較の多くは根管の中から採った菌の数を見たもので、象牙細管の中で菌がどれだけ死んだかを、深さごとに数で比べた研究は少ない、と著者らは指摘しています。そこで今回は、根管の中の菌の減り方と、象牙細管の深さ50・100・150μmで死んだ菌の割合の両方を、4つの方法で比べました。

③何をどう比べたか

・4つの方法：（1）針による通常の洗浄（SNI：30ゲージの側方開口針を作業長の2mm手前まで入れて上下に動かす）、（2）エンドアクティベーター（EA：音波でプラスチックのチップを振動させる。チップは作業長の1mm手前）、（3）XPエンドフィニッシャー（XP：低速モーターで毎分900回転させて上下に動かすファイル。作業長の1mm手前）、（4）PIPS（Er:YAGレーザー。20mJ・15Hz。チップは髄室に置いて動かさない）
・洗浄液はどの方法も同じ：17%EDTA 2mLを1分、続いて6%次亜塩素酸ナトリウム3mLを「30秒流して30秒止める」をくり返して使い、その間に各方法で液を動かした
・根管の中の菌（MTT法）：下顎大臼歯の単根管の遠心根を作業長18mm、25/04まで形成し、滅菌してからエンテロコッカス・フェカーリスを入れて21日育てた。各方法15本（PIPSは採取の誤りで2本を除き13本）。洗浄の前と後に根管の壁をファイルでこすって菌を採り、生きた菌の代謝を色で測るMTT法で減った割合を出した
・象牙細管の菌（共焦点レーザー顕微鏡）：下顎小臼歯を同じように準備して各方法4本を洗い、縦に割った。根管の太さが近い1本を各方法から選び、生きた菌は緑・死んだ菌は赤に染めて、歯冠側・中央・根尖側の3つの部位で各3か所を撮影した。根管の壁から50・100・150μmの深さの線に沿って、赤と緑の光の強さから死んだ菌の割合を出した
・処置した人：PIPS以外は歯内療法の専門医1人、PIPSは使い慣れた別の歯科医師が行った

④結果1：根管の中の菌は、XPエンドフィニッシャーで最も大きく減った

4つの方法とも、洗浄の前に比べて菌を有意に減らしました（減った割合の中央値は89.6〜98.2%）。XPエンドフィニッシャーは98.2%で、エンドアクティベーター（93.3%）とPIPS（89.6%）より有意に大きく減らしました。針・エンドアクティベーター・PIPSの3つの間には有意差を認めませんでした。

なお、XPエンドフィニッシャーと針の洗浄の比較は、結果の本文には書かれていません。抄録は「ほかの3つの方法より有意に大きい」、図2の説明は「ほかのすべての群と比べて有意」と書いています。

⑤結果2：浅いところはXPエンドフィニッシャー、深いところはPIPS

どの方法でも、象牙細管の中に死んだ菌が見られました。ただし全体としては、深くなるほど死んだ菌の割合は下がった、と著者らは書いています。

深さ50μmでは、歯冠側・中央・根尖側のどれでもXPエンドフィニッシャーが最も高く、78〜82%でした。ただし根尖側の50μmでのエンドアクティベーターとの比較は、結果の本文が「有意差なし」、図4の有意差の記号は「有意差あり」と、原典の中で食い違っています（抄録は3つの部位ともXPエンドフィニッシャーが最も高いと書いています）。一方で深さ150μmでは、3つの部位のどれでもPIPSが最も高く、60〜70%でした。中央と根尖側では、深さ100μmでもPIPSがXPエンドフィニッシャーを上回りました。

方法ごとのくせも違いました。著者らによると、PIPSは根管の全長・どの深さでも安定していて、XPエンドフィニッシャーは歯冠側が最もよく、中央、根尖側の順に下がりました。エンドアクティベーターは中央より根尖側でよく、針の洗浄は中央が最もよい結果でした。

⑥結果の読み方

著者らは、XPエンドフィニッシャーが根管の中と浅い象牙細管で強かった理由を、ファイルが壁に当たる機械的な働きと液のかき混ぜが合わさったため、と考えています。PIPSが深いところで強かった理由は、レーザーで液の中にできる泡がはじけて衝撃波が生じ、次亜塩素酸ナトリウムが象牙細管の奥まで入りやすくなったため、と考えています。どちらも著者らの推測で、この研究で仕組みを確かめたわけではありません。

根管の中の結果は、PIPSが針の洗浄より強いとした先行研究とは合いませんでした。著者らは、根管の太さや歯の選び方の違いが理由かもしれないと述べています。

⑦明日の臨床へ

この研究から持ち帰れるのは、次のような読み方です（筆者の読み）。

著者らは、効率のよい方法を組み合わせると治療成績がよくなる見込みがあると述べつつ、別の根管の形や太い根管でも確かめる必要があるとしています。どの方法を選ぶかは、手持ちの機器・費用・手間と、ほかの研究の結果を合わせて考えることになります。