すり減った歯列、原因をどう突き止めるか

①「ブラキシズムですね」で止まっていないか

広範囲にすり減った歯列。咬合高径も落ちていそうな顔貌。補綴で立て直す前に、私たちはひとつ答えを出さなければなりません。なぜ、ここまですり減ったのか。

原因を特定しないまま形態だけ回復すると、同じことがもう一度起こります。それも、今度は高価な補綴物の上で。

ところが実際には、重度の摩耗は多くが多因子性です。テキサス大学の補綴科は、この混沌を整理する順序を示しました。性状 → 部位 → 症状と問診という3段の決定木です。

②用語を、原因で整理し直す

表面の喪失は4つに分けられます。用語は原因で定義されている点が肝心です。

• 咬耗（attrition）：咀嚼やパラファンクションによる機械的摩耗。歯どうしが接触する面に限られる。
• 摩耗（abrasion）：歯どうしの接触以外の異常な機械的過程による喪失。
• 侵蝕（erosion）：細菌が関与しない化学的過程による進行性の喪失。
• アブフラクション（abfraction）：歯の撓みに起因するとされる、歯頸部の楔状欠損。理論としては議論が続いており、この総説では扱われていません。

これらは3つの原因カテゴリー——機械的（咬耗＋摩耗）、化学的（侵蝕）、そして提案されている生体力学的——にまとまります。

そして重要な前提がひとつ。部位だけでは原因は特定できません。多くの報告が、表面喪失の原因が多因子性であることを確認しています。部位は、性状で当たりをつけたあとに使う第2の手がかりです。

③第1段：性状で見分ける

④第2段：機械的なら、部位でパターンを読む

機械的だと決まったら、次はどこがすり減っているかです。4つのパターンが挙げられています。

パターン1｜前歯の摩耗が臼歯より強い。 臼歯部の支持が不十分・不安定なことが原因として挙げられます。臼歯の喪失は外傷性の前方咬合を生む主要因と報告されており、臼歯部の早期接触も前歯の機能量を増やします。

パターン2｜後方から前方へ、進むほど摩耗が強くなる。 慢性のブラキシズムに典型的な像です。確定診断は模型を手で咬合させ、ファセットが一致するかを見ること。あわせて舌側縁の圧痕・頬粘膜の咬傷・ポーセレン修復物の破折が支持所見になります。エナメル質が穿孔すると、咬合面にカッピングが生じることもあります（この時点では化学的な像と混同しやすい）。

パターン3｜犬歯・小臼歯の唇頬側面がすり減る。 過度のブラッシングによる摩耗です。解剖学的な細部が失われ、「サンドブラストをかけたような」外観を呈します。診断は簡単で、患者さんに実際に磨いてみせてもらう。摩耗の部位とブラッシングの動きが一致すれば確定です。喪失量は、技術・時間・歯ブラシの硬さ・歯磨剤の研磨性に左右されます。

パターン4｜部位がばらばらで、咬合面と切縁が中心。 異物によるパラファンクションを疑います。報告されているものは、パイプの吸い口、ピン、針、ヘアピン、クリップ、ひまわりの種、缶飲料。職業上の要請・習癖・ストレスが背景にあります。

⑤第2段：化学的なら、酸の出どころを探す

侵蝕は近年その重要性が増しています。摩耗の評価のために紹介された100名の患者を調べた研究では、89%で侵蝕が関与因子と判定されました。英国の1993年の小児歯科健康調査では、5歳児の52%に明らかな侵蝕の所見が見られています。

ここでも部位がパターンを分けます。

前歯の喪失が臼歯より強いとき——上顎前歯の口蓋側が主役なら、まず慢性の嘔吐・胃食道逆流を疑います。胃内容物の平均pHは3.8。後方から前方へ進むほど侵蝕が強くなり、口蓋側面は非常に平滑になります。上顎大臼歯・小臼歯の舌側にシャンファー状の欠損が出ることもあります。下顎歯は舌と頬粘膜に守られて、影響が最小——この左右差ならぬ上下差が、決定的な手がかりです。

GERDは、げっぷ・口中の酸味・起床時の胃痛・胸やけ・知覚過敏で示唆されますが、自覚症状がまったくない患者も多く、確定には24時間pHモニタリングが要ることもあります。

アルコール依存も見逃せません。胃炎に伴う慢性の嘔吐・逆流を生み、西欧諸国では男性の10%にのぼるとも推定されています。慢性アルコール依存で入院した37名を調べた報告では、92%に化学的侵蝕が認められました。しかも、まとめ飲みをする人より日常的に飲む人のほうが重症でした。

一方、柑橘類をしゃぶる習慣は、上顎前歯の唇側面に侵蝕を作ります。臼歯はほぼ無傷のまま、前歯から臼歯への明瞭な移行が観察されます。

臼歯の喪失が前歯より強いときは、食事由来を考えます。106名を調べた研究では、柑橘類を1日2回超、またはソフトドリンクを1日1回以上摂る人で有意にリスクが上がりました。18種の酸性飲料を調べた研究では、エナメル質の侵蝕はpHの低下とともに対数的に増加します。ただし炭酸ミネラルウォーターは注いだ時点でpHが0.5近く上昇し、侵蝕作用はごく小さいとされました。

そして特徴的なのが、炭酸飲料を口に含んで転がす習慣。この場合、喪失が最大になるのは下顎第一大臼歯と第二小臼歯の領域です。頬粘膜と舌縁が液の広がりを制限するためで、部位そのものが習癖を語ります。

⑥明日の臨床へ

この総説を1枚の手順に畳むと、こうなります。

そして、忘れてはならない第4の可能性があります。遺伝性の形成異常です。エナメル質形成不全症はエナメル質を薄く脆くし、化学的侵蝕と機械的摩耗の両方に対する抵抗性を落とします。象牙質形成不全症はエナメル象牙境の結合が弱く、早期の咬耗と急速な摩耗、う蝕感受性の亢進を招きます。若年で不釣り合いに強い摩耗を見たら、この線も考える。

⑦ここだけ、冷静に補助線