顎関節症の痛みに「4回だけの認知行動療法」、効果は1年後まで残るのか？——生活への支障が消えた人は12か月で35%対13%、痛みが半分以下になった人は50%対29%。差は治療が終わってから広がった（2006年のRCT）

①「4回の面談」は、1年後にも残っているのか

慢性の顎関節症の痛み。スプリントを作り、顎を休める工夫を伝えても、「食事がつらい」「仕事や家事に差し支える」が何か月も続く患者さんがいます。

そこに認知行動療法（CBT）を足すという選択肢があります。ただ、紹介する側としては2つの疑問が残ります。何十回も通わせないと効かないのではないか。そして、効いたとしても、治療が終われば元に戻るのではないか。

この論文は、その2つ目に正面から答えた試験です。2週ごとに4回だけの認知行動療法を歯科の通常ケアに足し、治療直後・6か月・12か月まで追いかけたランダム化比較試験で、主要エンドポイントは1年後に置かれていました。

②同じ試験の「8週間」は、平均では差が出ていなかった

実はこの試験には前編があります。同じ試験の治療期間中を1日3回の電子日記で追った2005年の報告です（別記事で解説）。そこでは、8週間の平均の改善ペースは、生活への支障も痛みの強さも対照と有意な差がありませんでした。ただ、治療の最後の2週には、生活への支障と顎の機能で認知行動療法の群に改善の傾向が見えていました。そして痛みのとらえ方ははっきり動いていました。

著者らは当時、「治療の効果は、もっと長い追跡で見えてくるのではないか」と書いていました。今回の論文は、その答え合わせです。この論文で使うのは電子日記ではなく、標準的な質問票（慢性疼痛グレード尺度・顎の機能の質問票・ベック抑うつ質問票など）で、治療前・治療直後（3か月）・6か月・12か月に測っています。

背景には、心理療法の時間の問題もあります。慢性痛に対する認知行動療法のランダム化試験を集めた総説では、治療時間の中央値は16時間でした。一方で、心理療法を受ける人の多くは6回未満しか通わない。だから6回以下で効く短い認知行動療法が求められている、と著者らは書きます。

③今回の一手：4回の面談と、治療後24週までの電話

舞台はワシントン大学の口腔顔面痛クリニック（2001〜2004年）。対象は、RDC/TMD の Axis I で顎関節症と診断され、顔の痛みが3か月以上続き、慢性疼痛グレード II high〜IV（痛みによる生活の障害がある）の18歳以上の患者さんです。条件を満たして声をかけた366人のうち、158人（43%）が参加しました。断った理由でいちばん多かったのは、4回通う時間でした。

参加者の86%が女性、平均年齢は36〜39歳。痛みが続いている期間の中央値は13.5か月（PMT）と17.5か月（SCM）で、ほぼ全員が筋の顎関節症（RDC/TMD Group I）の診断を持っていました。慢性疼痛のグレードでは、4割近くが最重度のグレードIV（重い生活の障害）でした。

解析は、少なくとも1回の追跡データがある148人（PMT 72人・SCM 76人、ランダム化した人の94%と96%）の intent-to-treat です。12か月の回答率は88%と89%でした。4回すべてに出たのはPMT 74%・SCM 67%で、1回も来なかった人も12%と9%いました。

④結果：生活への支障「0」の人が、12か月で35%対13%

主要評価項目は、慢性疼痛グレード尺度の生活への支障（日常の活動・仕事や家事・レジャーや人付き合いに、この1か月で痛みがどれだけ差し支えたか。0〜10）です。追跡時に「0」と答える人が多かったため、0か、それ以外かで比べました。

開始時に支障が「0」だったのはPMT 1.4%・SCM 5.3%。これが12か月でPMT 35.3%（24人）、SCM 12.9%（9人）になりました（P=0.004）。開始時の値で調整したオッズ比は4.2（95%CI 1.7–10.2）です。両群の割合から計算したリスク比は約2.7で、オッズ比よりも控えめな数字になります。

面白いのは時間の流れです。治療が終わった直後（3か月）の差は12.9%対5.6%で、P=0.05とぎりぎりでした。差がはっきり開いたのは6か月（36.8%対11.1%、P=0.0002）です。治療が終わってから、差が広がったことになります。

⑤痛み・顎の機能・気分も、12か月で差がついた

ほかの評価項目も、3回の追跡を通して見るとすべて認知行動療法の群が有意に良く、12か月の時点でも差が残りました。

平均の差だけでは、臨床的に意味があるかは分かりません。そこで著者らは、患者さんが「とても良くなった」と感じる水準に相当する「痛みの強さが50%以上減った人」の割合も比べています。

痛みの強さが50%以上減った人は、PMT 50%・SCM 29%（P=0.01）。4回すべてに出た人だけで見ると55%対24%（P=0.001）と差はさらに開きました。両群の割合から計算したリスク比は約1.7です。

咀嚼の支障では、PMT群で「軽度」の区分の人が17%→46%、「重度」が51%→22%に。SCM群は軽度16%→24%、重度46%→34%でした（P=0.0006）。気分の面では、抑うつ域（ベック抑うつ質問票21点以上）の人が、開始時は25%と24%で同じだったのに、12か月でPMT 10%・SCM 26%になりました（P=0.016）。ただし4回すべてに出た人に限ると、同じ傾向ながら有意な差ではなくなりました。

一方で、咀嚼以外の顎の支障を区分で比べた差は、intent-to-treat ではP=0.09と傾向にとどまりました（4回すべてに出た人に限ると P=0.0075）。

⑥「説明した」だけでは、この差は出ない

「心理士にじっくり話を聞いてもらえたから良くなったのでは」「PMTの方がもっともらしく見えたからでは」。当然出てくる疑問に、著者らは3つの角度から答えています。

1つ目は知識です。顎関節症についての10問のテストで、正答率（0〜100）はPMT 72→79、SCM 74→82と両群とも上がり、増え方に差はありませんでした（P=0.16）。知識を渡しただけでは、この差は生まれていないことになります。

2つ目は期待です。治療開始前、患者さんはPMTを6.6、SCMを5.7（0〜10）と、PMTのほうを信頼できそうだと評価していました。この信頼度を解析に加えると、痛みの強さの差だけは有意でなくなりました（P=0.079）。ただし両方の治療への信頼度を同時に加えると、痛みの強さも含めてすべての項目で差は有意でした。期待だけでは説明しきれない、というのが著者らの読みです。

3つ目は中身です。対処法の4つの尺度のうち、群で差が出たのはリラクセーションだけでした（12か月で3.0対2.1、0〜7）。粘り強く活動を続ける、前向きな自己暗示、痛いときに休む、の3つは差がありません。リラクセーションは、PMTのなかでほかの対処法よりずっと重点的に扱われた技法です。

そして痛みのとらえ方は、1年後もはっきり違いました。

2005年の日記の報告で見えた「考え方の変化」が、標準的な質問票でも、1年後まで確認されたことになります。

⑦なぜ、治療が終わってから差が広がったのか

ここからは筆者の読みも交えます。

PMTには再発予防、つまり「良くなった状態をどう保つか」「痛みがぶり返したらどうするか」の話し合いが含まれていました。さらに両群とも、治療後24週まで電話が入り、PMT群では心理士がリラクセーションや目標への取り組みを確認し、つまずいた点を一緒に解決していました。

著者らは、同じクリニックで行った6回の認知行動療法の先行研究（2002年）では、4か月で痛みの改善が見られても1年後には有意な差がなかったことに触れ、今回の違いとして「効果を保つ工夫」と「治療後の電話」を挙げています。終わったあとにどう続けてもらうかが効いた可能性があります。ただし電話の効果を切り分けた試験ではないので、ここは仮説です。

もうひとつは練習の積み重ねです。リラクセーションや考え方の問い直しは、4回の面談で「覚える」ものではなく、その後の毎日で「使う」ものです。日中の顎や顔の筋の緊張と痛みの関係が指摘されている顎関節症では、特にリラクセーションが効きやすいのかもしれない、と著者らは書いています。

⑧明日の臨床へ

この試験で認知行動療法を担当したのは臨床心理士で、歯科医院で同じ治療を再現できるという話ではありません。そのうえで、筆者の読みとして持ち帰れそうなことを挙げます。

⑨ここだけ、冷静に補助線