顎関節症の痛みに「4回だけの認知行動療法」を足すと何が変わる？——平均の改善ペースは対照と差がなく、はっきり変わったのは痛みのとらえ方

①スプリントも説明もした。それでも「生活がつらい」が残る

慢性の顎関節症の痛み。スプリントを作り、顎を休める工夫を伝え、温罨法やストレッチも説明した。それでも「食事がつらい」「仕事に集中できない」という訴えが続く患者さんがいます。

こういうとき、歯科の処置に何を足せばいいのか。候補のひとつが認知行動療法（CBT）です。ただ「心理療法は何十回も通うもの」という印象があると、紹介のハードルは上がります。

この論文は、そこに1つの答えを出しました。2週ごとに4回だけの認知行動療法を、歯科の通常ケアに足したランダム化比較試験です。8週間のあいだ、患者さんに1日3回、携帯端末の電子日記をつけてもらい、痛みや生活の支障だけでなく「痛みをどうとらえているか」まで毎日追いかけました。

②なぜ「短い」認知行動療法が問われたのか

認知行動療法は、不適応な考え方を減らし、適応的な対処を増やすことをねらう心理療法で、さまざまな慢性痛に有益とされてきました。ただ、慢性痛に対する認知行動療法のランダム化試験を集めた総説（1997年より前の研究）では、治療時間の中央値は16時間でした。

一方で、保険の制約もあり、心理療法は1960年代から期間を区切って行うのが一般的になり、最近は6回以下の短い心理療法が注目されていると著者らは書きます。実際、心理療法を受ける人の多くは6回未満しか通わない、という事情もあります。

顎関節症については、認知行動療法が有益だとする研究はすでにありました。ただ著者らの指摘では、それらは非特異的な治療効果を対照で抑えていなかった。専門家に話を聞いてもらえる、注目してもらえる、それだけで良くなる分があるかもしれない。そこを切り分けるために、この試験は「教育と注目」を与える対照群を置きました。

③今回の一手：4回の面談を、2種類用意した

舞台はワシントン大学の口腔顔面痛クリニックです。対象は、RDC/TMD の Axis I で顎関節症と診断され、顔の痛みが3か月以上続く18歳以上で、慢性疼痛グレード（Von Korff）がII〜IV＝痛みや生活への支障がある程度以上の患者さん。条件を満たした366人に声をかけ、158人（43%）が参加しました。

評価は電子日記です。1日3回、端末のアラームが鳴り、痛みの強さ・生活への支障（主要評価項目）・顎の使いにくさ・否定的な気分を0〜10で答えます（否定的な気分は、直近3時間の「不幸せ・いら立ち・不安」の3項目の平均）。あわせて、痛みを制御できる感覚、「痛みは害のサイン」という考え、「痛みで体が不自由だ」という考え、破局的思考、そして使った対処法も記録しました。

解析したのは、8週間のうち6週以上にわたって日記の50%超に答えた126人（PMT 61人、SCM 65人）です。日記の回答率は両群とも平均90%でした。

④結果：平均の改善ペースには、差が出なかった

まず、いちばん知りたいところから。多層回帰で「時間とともにどれだけ良くなったか」の速さを比べると、主要評価項目の生活への支障も、痛みの強さ・顎の使いにくさ・否定的な気分も、2群のあいだに統計的に有意な差はありませんでした。

いちばん近づいたのが顎の使いにくさで、PMT群は8週で−0.4、SCM群は＋0.2（0〜10）と逆向きに動きましたが、差は P=0.06 で有意には届いていません。

全体としては、痛みの強さが8週で0.5下がり（P=0.0005）、否定的な気分も0.2とわずかに改善しました（P=0.04）。一方、生活への支障は全体でも有意には変わりませんでした（P=0.28）。

⑤ただし「大きく良くなった人」は、認知行動療法の群に多かった

平均では差がなくても、個々の患者さんで見るとどうか。著者らは、1週目と8週目の日記の平均を比べ、50%を超えて改善した人の割合を出しました。50%という基準は、臨床的に意味のある改善として慎重に高めに置いたものです。

主要評価項目の生活への支障では、PMT群の34%が50%を超えて改善し、SCM群は13%でした（P=0.006）。顎の使いにくさでも29%対10%（P=0.005）です。

一方で、痛みの強さは16%対14%（P=0.79）、否定的な気分は22%対12%（P=0.15）で、有意な差はありませんでした。

悪化した側も見ておきます。50%を超えて悪化した人は、生活への支障でPMT 17%・SCM 24%、顎の使いにくさで17%・20%、痛みの強さで12%・8%、否定的な気分で10%・6%でした。どちらの群にも、8週のあいだに悪くなった人が一定数いたということです。

⑥はっきり変わったのは「痛みのとらえ方」

治療の中身がねらっていた考え方と対処は、一貫して差が出ました。

対処法も変わりました。考え方で痛みに向き合う対処（認知的コーピング）はPMT群で0〜1の尺度で＋0.2、1週目の平均0.21からおよそ倍になり、SCM群は＋0.05でした（P=0.0007）。リラクセーションの使用もPMT群で＋0.3、SCM群は−0.01です（P<0.0001）。「痛みが強まったら休む・活動を減らす」という対処は、2群で差がありませんでした。

ここで気になるのが、「PMTのほうがもっともらしく見えたから効いたのでは」という疑問です。実際、割り付けの前に参加者全員が両方の治療の説明を読んで信頼度（0〜10）を評価したところ、PMTが6.6、SCMが5.7と約1点高く評価されていました（対応のあるt検定でP<0.0001）。ただ、この信頼度を解析に加えても、群間の結果はほとんど変わりませんでした。

⑦なぜ、考え方は変わっても平均の痛みは変わらなかったのか

著者らは、いくつかの可能性を挙げています。

ひとつは時間です。認知行動療法の理論では、日々の考え方と対処が変わることが、その後の結果の改善につながるはずだとされます。実際、生活への支障はPMT群で6〜8週に下がり方が大きく見え、顎の使いにくさはPMT群が下がり続けたのに対しSCM群は6〜8週に上がっていました。治療の効果が、もっと長い追跡で見えてくる可能性を著者らは示唆し、長期の追跡を進めていると書いています。

もうひとつは量です。4回という短さでは、歯科の治療・自然経過・教育・非特異的な効果に上乗せするだけの改善を短期間に生むには足りなかったのかもしれない。長い心理療法ほど改善する人の割合が高く、問題によって反応の速さが違うことも知られています。

だから著者らは、短い認知行動療法がいちばん効く患者さんの一群を見つけること、そして短い治療で反応しなかった人に、より長い治療を重ねる段階的なケアが役立つかもしれない、と述べています。

⑧明日の臨床へ

この試験で、認知行動療法を担当したのは臨床心理士です。歯科医院で同じ治療を再現できる、という話ではありません。そのうえで、ここからは筆者の読みとして、歯科の日常に持ち帰れそうなことを挙げます。

⑨ここだけ、冷静に補助線