砂糖とむし歯の関係は、フッ化物の時代にかなり弱くなっていた

①「甘いものを控えましょう」で、どこまで説明できるか

むし歯の指導は、たいていここから始まります。「甘いものを控えましょう」。

間違ってはいません。発酵性炭水化物がう蝕の成立に不可欠であることは、動かしようがない事実です。しかし気になる観察もあります。米国では過去25年、1人あたりの砂糖消費量は増え続けているのに、永久歯のう蝕経験は減ってきた。この2つは、どうつながるのか。

2001年、ミシガン大学公衆衛生大学院のBurtとPaiが、この問いをシステマティックレビューで検証しました。設定した問いは明快です。「フッ化物曝露が広く行き渡った現代において、砂糖摂取量の多い人は、少ない人よりう蝕が重いのか」。

②809本から、36本まで絞り込む

手順は徹底しています。

• MEDLINEとEMBASEで、1980年1月〜2000年7月の英語論文を検索（検索式は経験ある図書館員と共同で作成）→ 809本
• 2名の読み手が文献をアルファベット順に半分ずつ分担し、タイトル・抄録を確認 → 134本
• 全文を読み、組入・除外基準を適用 → 69本（コホート26・症例対照4・横断39）
• 69本すべてを100点満点で採点（研究目的の明確さ12点、交絡の調整12点、内的妥当性12点、糖摂取量の測定方法8点など）。採点も2名で分担し、重複して採点したのは信頼性確認のための5本のみ（Pearson r=0.87）
• 55点以上の36本で結論を出す

除外されたものにも注目すべきです。動物実験・in vitro・生態学的研究、フッ化物曝露が広くない国の研究、総説や論説、個人の砂糖摂取量を測っていない研究、単一食品（甘味薬・シリアル・清涼飲料）だけを見た研究、代用糖を含むガムの臨床試験——いずれも「個人単位で砂糖とう蝕の関係を問う」という設問に答えられないため、外されています。

採点結果は12点から79点まで分布しました。100点満点で79点が最高、という事実自体が、この分野の研究の質を物語っています。

③強い関連を示したのは、36本中2本だった

各論文が報告したリスク指標を、著者らは次の基準で分類しました。

• 強い：オッズ比またはリスク比 2.5以上
• 中等度：オッズ比またはリスク比 1.5〜2.4
• 弱い／なし：オッズ比またはリスク比 1.4以下（相関係数の場合は r<0.4 を弱いとした）

結果は、強い関連 2本、中等度 16本、弱い〜関連なし 18本。半数が「弱い、あるいは関連なし」に分類されたことになります。

ここで一つ、統計の読み方を確認しておきます。この分類はオッズ比とリスク比のどちらでも同じ閾値を当てています（横断研究で多く報告されたのはオッズ比のほうでした）。オッズ比2.5は「オッズが2.5」であって、リスクがその大きさになるという意味ではありません。とくにう蝕のように頻度の高いアウトカムでは、オッズ比はリスク比より大きく出ます。同じ「2.5以上」でも、オッズ比で報告された研究とリスク比で報告された研究では意味の重さが違う——そこは押さえておきたいところです。

④なぜ、関係は弱くなったのか

著者らの説明はシンプルです。フッ化物です。

水道水フロリデーションだけでなく、歯磨剤、専門的応用、そして加工食品や飲料に含まれるフッ化物まで含めれば、曝露は日常のあらゆる場面に広がっています。著者らは、米国で砂糖の消費が増えながらう蝕が減ったという生態学的な観察について、この広範なフッ化物曝露が影響していると考えるのが妥当だと述べています（フッ化物が脱灰を抑え再石灰化を促すことは、この論文の外側にある一般的な知見です）。

もう1つ、方法論の問題も指摘されています。

• 最終36本のうち23本が横断研究。これは「現在の食習慣」と「過去の蓄積であるう蝕経験」を結びつけるため、因果を問うには最も弱いデザイン
• コホート12本のうち8本は観察期間が2年以内。真の関係が現れるには短すぎる可能性がある
• そもそも自由に生活している人の食事摂取量を正確に測る方法に、コンセンサスがない（24時間思い出し法・3日間記録・食物摂取頻度調査票のいずれにも測定バイアスが入りうる）

つまり「関係が本当に弱いのか」と「弱く見えているだけなのか」を、この36本では完全には切り分けられない。著者らも「測定方法にどこまで結果が依存していたかは判定できない」と書いています。もっとも同じ段落で「全体として、見出された関係を正当化するにはエビデンスの質は十分だった」とも述べており、結論そのものを取り下げてはいません。

なお、砂糖とう蝕の強い関係を示した古典として有名なVipeholm研究（1945〜1952年・スウェーデン）についても、著者らは「対象集団の性質上、外的妥当性には常に疑問があった」と述べ、そしてそれがフッ化物以前の時代の研究であることを強調しています。

⑤明日の臨床へ

• 「甘いものを控えて」を、指導の柱から降ろす必要はない。著者らも「砂糖の消費をコントロールすることは、う蝕予防として依然として正当」と明記している
• ただし著者らの言い方は「常に最も重要とは限らない」である。「重要ではない」ではない。原著は砂糖の摂取を「多くの人にとって中等度から軽度のリスク因子」と位置づけている
• フッ化物が届いていない人ほど、砂糖の話が重くなる。この論文の対象はフッ化物曝露が中〜高度の国。逆に言えば、フッ化物の利用が乏しい患者さんでは、古い時代の強い関係のほうが当てはまる可能性がある
• 「量」だけでなく「頻度」を聞く。この論文は総量と頻度の両方を扱っており、どちらが重要かの優劣はつけていない（そもそも「高い／低い摂取」の定義自体が定まっていないと指摘している）。ただ現場では、就寝前の摂取や間食の回数といった具体のほうが指導につながる、というのが筆者の実感です

⑥ここだけ、冷静に補助線