「取り切れた」と判断した根面の、7割に歯石が残っていた

①エキスプローラーが「滑沢だ」と言ったとき

SRPを終えます。エキスプローラーを走らせる。引っかかりがない。取り切れた——そう記録して、次の部位へ移ります。

この判断は、歯周治療のすべての土台にあります。「終わった」と決めるのが私たちである以上、その判断が当たっていなければ、その後のすべて（再評価、外科への移行、メインテナンス間隔）が、ずれた地図の上に組み立てられることになります。

1990年、ノースカロライナ大学のグループが、この判断の精度を正面から測りました。方法は単純で、そして残酷です。抜歯予定の歯を丁寧にSRPし、3人の歯周病専門医に「きれいかどうか」を判定させ、そのあと実際に抜いて実体顕微鏡で見たのです。

②なぜこの検証が必要だったのか

歯肉縁下の器具操作の目的は、石灰化した沈着物を除去し、臨床的に滑沢な根面をつくること——当時からそう定義されてきました。そしてその達成度は、術者がエキスプローラー・プローブ・キュレットで確かめるという主観的な方法で評価されてきました。

しかしこの方法には、以前から疑問が呈されていました。Jonesら（1972）はSEMで観察した根面を「かなりの量の残存歯石」があったと報告し、Walker & Ash（1976）はさらに具体的な理由を挙げています——エキスプローラーの先端の太さが、器具でバニッシュされた残存歯石の縁の高さより大きい。段差が探針の直径以下なら、指先には何も伝わりません。

プローブを使えばなおさらです。先端径が大きくなるぶん、感度は下がります。「引っかからない」は「無い」ではない——理屈としては指摘されていましたが、その差が実際に何%なのかは、数えられていませんでした。

③抜く前に判定し、抜いてから確かめる

対象は中等度〜進行した歯周炎の患者7名（35〜74歳）。それぞれ7〜19本が歯周的・補綴的な理由で抜歯適応と判断されていました。合計101歯・476面。

SRPは局所麻酔下で、超音波スケーラー（Cavitron・P-10ユニバーサルチップ）とグレーシーキュレットを使用。時間制限は設けず、術者が納得するまで行いました。約1週間後に2回目のアポイントを設け、器具操作した面を評価して追加のSRPを実施しています。1歯あたりの総処置時間は平均9.4分（超音波3.6分＋手用器具5.8分）。かなり丁寧な処置です。

判定は3人の訓練された歯周病専門医が、CP-8ペリオプローブとG-2歯肉縁下エキスプローラーで行います。「さらなる器具操作でより滑沢にできる」と判断した面を不満足（＝歯石あり）としました。互いの記録は見られません。3人中2人以上が不満足と判定した面を、臨床的に陽性と定義しています。

3か月のメインテナンス期間（月1回の口腔衛生チェックと縁上清掃）を経て、最終評価の後に抜歯。歯肉縁を1/2ラウンドバーでマーキングし、10倍の実体顕微鏡で歯石の有無を確認、25倍でトレースしてコンピュータでポケット面積と歯石面積を算出しました。

④結果——実際と判定は、重ならなかった

顕微鏡で残存歯石が確認されたのは461面中266面（57.7%）。臨床的に歯石ありとされたのは18.8%にとどまりました。

誤りの内訳が重要です。実際に歯石が残っていた266面のうち、206面（77.4%）が「きれいだ」と判定されていました（偽陰性）。逆に、顕微鏡で歯石がなかった195面のうち「歯石あり」とされたのは23面（11.8%）だけです（偽陽性）。

つまり誤りは一方向に偏っていました。「あると言えばだいたい当たる（≥2名が歯石ありとしたとき、正しかったのは72.3%）。しかし無いと言ったときは、半分以上外れる」。

残存量そのものは、決して大きくありません。1面あたりの歯石面積は平均3.1%（0〜31.9%）。0.1〜5.0%が132面、5.0〜10.0%が84面（33.2%）、10%を超えたのは37面（14.7%）でした。小さいからこそ、見つからないのです。

そして最も意外なのがこれです。浅い部位（1.0〜3.0mm）で、実際と判定の隔たりが最大でした。顕微鏡では53.1%に歯石があったのに、臨床で指摘されたのは6.7%。深い部位（6.5mm以上）では65.9%対34.2%で、まだ半分は拾えています。

臨床の実感とは逆です。私たちは深いポケットを警戒し、浅い部位は「見えているから大丈夫」と考えます。ですが浅い部位でこそ、判定は甘くなっていました。

⑤そして、判定そのものが揺れていた

もうひとつの発見は、判定の再現性です。

SRPを行う前、3人の評価者の一致率は85.3〜89.3%と高いものでした。ところがSRP直後には51.4〜59.1%まで落ちます。κ値を見ると、SRP前が0.22〜0.37、SRP直後は0.047〜0.271——偶然の一致とほとんど変わらない水準です。

同じ人が1週間後にもう一度判定した場合（検者内一致）も、パーセント一致率は76.7〜89.5%でしたが、κ値は0.17〜0.50。統計学的に許容できる水準に達したのは3人中1人だけでした。

もっとも著者らは、「器具操作による粗さを歯石と誤認しているだけではないか」という懸念も検証しています。顕微鏡で歯石ゼロだった195面のうち、不満足とされたのは11.8%だけ——粗さによる誤認は主要な問題ではありませんでした。

⑥明日の臨床へ

この研究は35年前のものですが、指先の感覚が主要な評価手段であることは今も変わりません。持ち帰れるものを3つ。

1つ目。「滑沢＝清潔」を終着点にしない。滑沢感は、歯石が無いことの証拠にはなりません。この研究以降、歯周治療の評価軸が「歯石の有無」からBOPの消失・ポケットの減少といった生体の反応へ移っていったのは、まさにこの限界が示されたからです。著者ら自身、最後にこう書いています——歯肉縁下歯石の除去が重要なエンドポイントなら、その検出を助ける他の臨床パラメータを探すべきだと。

2つ目。浅い部位を素通りしない。53.1%対6.7%という数字は、私たちが「見えているから大丈夫」と思っている場所こそ、実は最も雑になっていることを示しています。再SRPの計画では、深い部位だけでなく浅いのにBOPが残る部位を拾うべきでしょう。

3つ目。隣接面と大臼歯を別枠で考える。隣接面は顕微鏡で63.3%（頬舌側47.8%）、大臼歯は臨床でも不満足率が最も高い（24.0%）。器具の届きにくさは、判定の当たりにくさと重なります。

そして——1歯あたり9.4分という時間を、専門医が、麻酔下で、2回に分けてかけた結果がこの数字であることを、忘れないでおきたいところです。「もっと丁寧にやれば取り切れる」という話ではありません。

⑦ここだけ、冷静に補助線