1回で終えた根管治療、根尖の奥に菌は残る？——下顎第一大臼歯の近心根16本を、根管充填の直後に切除して顕微鏡で見たヒトの組織観察で、14本の根尖部の根管系に菌が残り、菌は器具の届かない主根管のくぼみ・イスムス・副根管に、多くはバイオフィルムの形でいた（Nair 2005）

①1回で終えた根管治療、根尖の奥に菌は残る？

根尖性歯周炎のある歯を、形成・洗浄から根管充填まで1回で終える。きれいに拡大でき、洗浄液もたっぷり使った。では、その日の根尖部の根管の中には、菌はもういないのでしょうか。

この問いに、顕微鏡で直接答えようとしたのが、Nair らが2005年に Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology に出した研究です。根管充填を終えた直後の歯から根尖部を外科的に切り取り、組織標本にして菌を探しました。

②なぜこの研究が行われたか

根尖性歯周炎は、根管系に菌が住みつくことで続く病気です。治療の目標は、根管の中の菌を除くか大きく減らし、根管を封鎖して再感染を防ぐことにあります。

著者らの序論によると、それまでの研究では、根管からペーパーポイントで試料を取り、培養して菌を数える方法が使われてきました。その研究からは、形成と次亜塩素酸ナトリウム・EDTA による洗浄に加えて、水酸化カルシウムなどの貼薬を来院の間に置いたときに、菌の培養が陰性になりやすいとされていました。貼薬には時間がかかるので、1回の治療（1回法）では行えません。

一方で、主根管・イスムス・副根管・根尖部の枝分かれからなる根管系の複雑さは、エックス線写真では十分に見えず、ペーパーポイントの試料も届かない所があります。そこで著者らは、1回法の直後に根尖部の根管系の菌がどうなっているかを、組織標本で直接確かめることにしました。

③何をどう調べたか

・対象：歯髄壊死があり、根尖部にはっきりした透過像があり、温度診に反応せず、根管治療をしたことのない成熟した下顎第一大臼歯の近心根16本（16人・1人1本。表Iから筆者が読んだ年齢の範囲は13〜48歳）
・治療：2人の歯内療法専門医が、ラバーダム防湿のもとで1回で行った。近心頬側根管はステンレスのKファイルで根尖を25号まで形成し、そこから1 mmずつ短くしながら40号までステップバック（40号は作業長の3 mm手前）。近心舌側根管はNiTiのLightspeedで根尖を40号まで形成。どちらも5.25%次亜塩素酸ナトリウムでたっぷり洗い、最後に17% EDTA 10 mLで洗った。根管充填は、ガッタパーチャと酸化亜鉛ユージノール系のシーラー（Roth 801）による側方加圧
・切除：同じ来院のうちにフラップを開け、近心根の根尖側3分の1を切り取った
・観察：切り取った根尖を0.3〜0.5 mmの厚さの輪切りにし、樹脂に包埋して、光学顕微鏡で菌や好中球のいそうな所を探し、その場所を透過型電子顕微鏡でも見た（光学顕微鏡と電子顕微鏡を対応させて見る方法）
・対照：抜歯予定の壊死歯の遠心根4本（治療していない陽性対照）と、矯正のために抜いた健康な下顎小臼歯3本（陰性対照）

2つの形成方法は別々の根管に使われましたが、著者らは2つの方法を比べることはしていないと書いています。また、比較の群（2回に分けた治療など）は無く、菌の有無を見た研究で、菌の量は数えていません。

④結果1：16本中14本の根尖部に菌が残っていた

まず根管の形です。16本すべてに近心舌側根管と近心頬側根管があり、4本では2本の根管が根尖の方で合流していました。イスムス（2本の根管をつなぐ部分）は16本中11本、副根管や根管の枝分かれは16本中8本に見られました。

そして菌です。16本のうち14本（88%）で、根尖部の根管系のどこかに菌を認めました（図1）。部位ごとに見ると、近心舌側根管8本、近心頬側根管8本（いずれも16本の50%）、イスムス10本（イスムスがあった11本のうち10本）、副根管5本（副根管があった8本のうち5本）でした。

標本ごとに見ると（図2）、菌の居場所は一様ではありません。2本の主根管には菌を認めず、イスムス（1本は副根管も）にだけ菌がいた標本が5本ありました（表IIIから筆者が数えた）。このうち標本5・6のイスムスの菌は、光学顕微鏡では見えず、電子顕微鏡でだけ認めたと表IIIの備考にあります。

原著の中には、3つの食い違いがあります。1つ目は、副根管に菌がいた標本の数で、本文と表IVは5本ですが、標本ごとの表IIIでは副根管の欄の「＋」が6つあります（表IIIの＋を筆者が数えた）。2つ目は、どちらの根管をどの器具で形成したかで、方法の節と抄録では近心頬側根管がKファイル、近心舌側根管がNiTiですが、結果の節の1か所は逆に書かれています（本記事は方法の節に合わせました）。3つ目は標本15で、表IIIではイスムスの欄が「構造なし」ですが、図9の説明では2本の根管が幅の広いイスムスでつながっていると書かれ、本文にもこの標本のイスムスの菌が出てきます。図1・図2は表の値のまま載せ、どちらが正しいかは決めていません。

⑤結果2：器具の届かない所に、バイオフィルムとして

菌がいたのは、次のような所でした。

・主根管のくぼみ：形成の跡やガッタパーチャ・シーラーが見える主根管でも、器具の届かないくぼみや不規則な枝分かれに、菌・有機物・削りくずが詰まっていた（代表の1例で詳しく図示）
・副根管・枝分かれ：形成されていない副根管が、菌でふさがっていた（代表の1例）
・イスムス：イスムスの壁にはハウシップ窩（吸収窩）が連なった凹凸があり、そこに菌が住みついていた。とても細いイスムスでも、電子顕微鏡では多くの菌と、壊れかけた好中球が見えた

菌は、球菌・桿菌・糸状の菌が混ざった集まりで、細胞外の基質のような物質でまとまり、象牙質の壁に何層にも付いた、バイオフィルムに似た形をしていました（根管の液の中に浮かぶ菌や菌の塊もあった、と著者らは考察で書いています）。分裂している菌の形も多く見られ、著者らは、切除して処理した時点で菌が生きていた証拠と読んでいます。標本1と標本7の2本では、スピロヘータも見られました。また1本では、植物の細胞が根管の中にあり、その中にも菌がいました（治療の前から開いていたう窩に入った食べ物の名残だろう、と著者ら）。

対照では、治療していない陽性対照の4本すべてで、主根管と副根管に菌が見られました（1本には、形から真菌と考えられる大きな細胞もありました）。健康な歯の陰性対照3本では、菌は見られませんでした。

⑥著者らの結論と、結果の読み方

著者らの結論はこうです。下顎第一大臼歯の近心根の根管系はとても複雑で、菌はその器具の届かない所にバイオフィルムとして守られている。そのため、当時（2005年）の形成・洗浄・根管充填の方法で、特に1回の治療のうちに、菌のまったくいない根管系にするのはとても難しい。だからこそ、抗菌薬以外の化学的・機械的な手段をきちんと重ねて、バイオフィルムを壊し、根管の中の菌をできるだけ少なくすることが、長い目で見た良い予後につながる、としています。

結果の読み方として、著者らは次の点も書いています。

・菌を認めなかった2本：菌がいなかったという意味ではなく、この方法で見つからなかっただけの可能性が高い（著者ら）
・培養が陰性でも：ペーパーポイントの試料は形成した主根管から取るので、培養陰性は根管系全体に菌がいないことを意味しない（著者ら）
・残った菌は封じ込められて死ぬのか：根管充填で閉じ込められた菌は栄養が無く死ぬ、という考えは、まだ科学的に確かめられていない。菌が残っていても治る歯があるのは、菌の量や毒性が炎症を続けるには足りないか、根尖の組織と通じない所にいるためと考える方が自然（著者らの考察）
・1回法について：形成・次亜塩素酸ナトリウムとEDTAによる洗浄・十分な時間の貼薬を、当時の技術で1回のうちに終えることはできない。この結果は、感染した壊死歯を1回で治療する生物学的な裏付けにはならない、と著者らは書いています

最後の点は、著者らが引いた培養の研究と合わせた解釈です。この研究自体には、2回に分けて貼薬した群が無く、2回法なら菌が減るかどうかを比べてはいません。

⑦明日の臨床へ

この研究から持ち帰れるのは、「形成と洗浄を丁寧にしても、器具の届かない所には菌が残りうる」という、根管の形の現実です。

どの洗浄の方法や貼薬なら、イスムスや副根管の菌を減らせるのか。それは、この研究では調べていません。