歯ブラシだけでは35%、フロスを足すと67%

①「フロスも使ってください」の、その先を聞かれたら

初期治療の説明で、必ず伝える一言があります。「歯ブラシだけでは歯と歯のあいだが磨けないので、フロスも使ってください」。

ここで患者さんに聞かれます。「どれくらい違うんですか」。

そしてもうひとつ、私たち自身の疑問もあります。ワックス付きとワックスなし、そしてデンタルテープ。診療室で勧める製品を選ぶとき、この違いは結果に効いているのでしょうか。それとも、単に「使いやすさ」の問題なのでしょうか。

1989年、ノースカロライナ大学のグループが、この両方に数字で答えました。119名を無作為に4群へ割り付け、2週間、監督下で行わせるという設計です。

②なぜ、結果がばらついていたのか

プラークと歯肉炎に因果関係があることは、当時すでに確立していました。歯間清掃具の効果を比べた研究も数多くあります。ところがその結果は一貫していませんでした。ワックスなしフロスが優れるという報告、ワックス付きが優れるという報告、可変径フロスが優れるという報告、そして差はないという報告。

著者らは、そのばらつきの一因を評価方法そのものに見ています。

従来、歯肉の状態を評価する主な手段はプロービングでした。しかしプロービングには力、圧、深さ、側方への動き、範囲という多くの変動要因があります。とくに歯間部中央へのアクセスは難しく、圧感知プローブや電子プローブが開発されてもなお、この部位の評価は不安定でした。

そこで Caton と Polson が提案したのが隣接部出血指数（interdental bleeding index）です。木製の歯間清掃具を水平方向に4回出し入れし、歯間乳頭を1〜2mm押し下げて、15秒以内の出血を見る。出血した部位数を刺激した部位数で割る。手技が標準化されているぶん、術者による揺らぎが小さい——この方法なら、製品間の小さな差も検出できるのではないか。それがこの研究の出発点でした。

③119名を4群に分けて、毎日通わせる

170名をスクリーニングし、43名は出血部位が足りず除外されました。参加条件は、評価対象となる26部位（上顎13・下顎13）のうち10部位以上で出血があること。さらに20歯以上を有し、可撤性補綴がなく、抗凝固薬・抗菌薬・抗菌洗口液を使っておらず、普段フロスを使っていない人。そして10日連続の監督下セッションに通えること。

ベースライン評価の直後、参加者は別室で無作為に割り付けられた群とその材料、指導を受けました。

群1：ワックス付きフロス（30名）／群2：ワックスなしフロス（31名）／群3：デンタルテープ（28名）／群4：歯ブラシのみ（30名）。年齢・性別・喫煙率はほぼ揃っています。

全員に歯ブラシが配られ、普段どおり1日2回のブラッシングを続けます。群1〜3はさらに、平日10日間、クリニックへ通って監督下でフロスを行い、週末は自宅で実施。歯ブラシのみの群も、同じように毎日通ってブラッシングを監督されました（ここが後で効いてきます）。

評価者は2名。どの参加者がどの群かを知らされず（盲検）、指導にも日々のセッションにも関わっていません。評価はベースライン・1週後・2週後の3回です。

④差は、1週目ですでについていた

ベースラインでは4群の出血指数は0.55〜0.60の狭い範囲に収まり、群間に差はありませんでした（P=0.46）。半分以上の隣接部が出血していた計算になります。

2週間後——

ワックス付きフロス：0.56 → 0.18（67%減）
ワックスなしフロス：0.61 → 0.20（66%減）
デンタルテープ：0.59 → 0.18（69%減）
歯ブラシのみ：0.56 → 0.36（35%減）

注目すべきは時間の経過です。1週後の時点で、すでにフロス3群は歯ブラシのみ群より有意に低い値を示していました（P=0.005）。2週後にはその差がさらに開きます（P=0.0003）。反復測定分析でも群×時期の交互作用が有意（P=0.0001）——つまり群によって減り方の勾配が違ったということです。

そして、3種類のフロスのあいだには、どの時点でも差がありませんでした。67%、66%、69%。ほぼ同じです。

⑤ただし、歯ブラシのみでも35%減っている

この研究の誠実なところは、著者ら自身が歯ブラシのみ群の35%という減少を「予想外に大きい」と書いている点です。

理由として挙げているのがホーソン効果です。実験に参加し、毎日観察されている人は、普段より丁寧に磨きます。さらにこの群は平日毎日クリニックに来て、監督下でブラッシングをしていました。これは実質的に「昼にもう一度磨く機会」が加わったことを意味します。ブラッシングの回数が増えれば、プラークも歯肉炎も減る——これは既知の関係です。

つまり35%という数字には、通常の生活では得られない上乗せが含まれている。裏を返せば、フロス群とブラッシング群の「差」のほうが、両群に共通する観察効果を差し引いた、より確かな量だということになります。著者らはそう整理しています。

もうひとつ、この研究が触れている重要な留保があります。2週間という期間の短さです。プラークスコアは2週間で頭打ちになるという報告があり、期間としては妥当な範囲です。しかし4週間の研究では、フロス群と対照群の歯肉炎スコアが横並びになり、やや上昇したという報告もあると著者らは書いています。2週間で得られた差が、その先も続くかどうかは、この研究からは分かりません。

⑥明日の臨床へ

1つ目。製品選びで患者を迷わせない。ワックス付き、ワックスなし、テープ——どれを選んでも、出血の減り方は変わりませんでした。選ぶ基準は「効果」ではなく「その人が続けられるかどうか」でよい、ということです。コンタクトがきつければワックス付き、広い鼓形空隙にはテープ。説明はシンプルにできます。

2つ目。「どれくらい違うのか」に、数字で答えられる。歯ブラシだけでは、歯間部の出血は3割強しか減らない。フロスを足すと7割近く減る。ほぼ倍です。この一言があるかないかで、患者さんの受け止め方は変わるでしょう。

3つ目。2週間という区切りを使う。この研究では2週間で明確な差が出ました。「2週間続けてみて、また出血を見てみましょう」——短く、達成可能で、変化が本人にも見える期間設定です。初期治療のTBIで、患者が自分の変化を実感するための目標として使えます。